摘要：醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)在醫(yī)院普遍使用。加強(qiáng)開(kāi)具醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)的規(guī)范管理，要求醫(yī)師對(duì)于醫(yī)學(xué)診斷證明的書(shū)寫(xiě)必須嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范；做到正確使用和妥善保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)用印章；通過(guò)應(yīng)用公示告知事項(xiàng)等措施，預(yù)防與醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)有關(guān)的醫(yī)療糾紛。
關(guān)鍵詞：依法書(shū)寫(xiě)；規(guī)范管理；醫(yī)療糾紛
醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)包括兩部分，①醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)學(xué)診斷證明，②加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明專(zhuān)用章，兩部分合一，才是一份完整的醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)，真正具備法律效力的文書(shū)。多年來(lái)，我院醫(yī)務(wù)工作者努力探索，形成了一套較完整的管理制度，杜絕了與醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)有關(guān)的醫(yī)療糾紛。
1 開(kāi)具醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)寫(xiě)的要點(diǎn)
醫(yī)學(xué)診斷證明是指醫(yī)師對(duì)就診患者傷勢(shì)或病情所做出記載和診斷意見(jiàn)，包括兩部分，①記載患者主訴病情和醫(yī)師觀察到的病情和傷害情況；②醫(yī)師對(duì)患者傷勢(shì)或病情所做的診斷意見(jiàn)以及何種處置的記載。醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)學(xué)診斷證明必須具有合法性、客觀性、單一性，這是每個(gè)醫(yī)師必須擁有的責(zé)任，也是最基本的義務(wù)[1]。
1.1 診斷證明的出具必須是合法性 診斷證明的出具是法律規(guī)定，是醫(yī)師的權(quán)利，也是醫(yī)師的義務(wù)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條規(guī)定，醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)診斷文件必須親自診查，調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文件，不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自已執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或與執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。違者出具醫(yī)學(xué)診斷證明要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
1.2診斷證明出具必須是客觀性 診斷證明的內(nèi)容要求符合客觀事實(shí)性，只能記載疾病的診斷名稱(chēng)、治療時(shí)間、結(jié)果等，不能出具有關(guān)治療的費(fèi)用，甚至預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用等。診斷證明必須是經(jīng)治醫(yī)師出具，非經(jīng)親自診治的醫(yī)師不得出具，最后還得簽名為準(zhǔn)。
1.3診斷證明的出具必須是單一性 對(duì)同一診斷證明只能出具一份，且只能交給予患者本人或患者委托人，對(duì)死亡或昏迷的患者交給法定的監(jiān)護(hù)人或繼承人。若同一診斷證明需要多份時(shí)，必須是原件的復(fù)印件，注明經(jīng)核實(shí)與原件一致方可加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)用章。
2 加蓋醫(yī)學(xué)診斷證明專(zhuān)用章的要點(diǎn)
診斷證明專(zhuān)用章是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外行使職權(quán)的憑證和對(duì)外聯(lián)系的標(biāo)志。一張無(wú)印章的診斷證明是無(wú)法律效力，只有加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明專(zhuān)用章才是完整的，可以具備法律效力的文書(shū)。正確使用和保管印章是醫(yī)務(wù)工作人員的重要職責(zé)。
2.1辯別診斷證明的真?zhèn)?一份完整有效的醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)必須有書(shū)寫(xiě)規(guī)范的內(nèi)容，經(jīng)治醫(yī)師親自開(kāi)出，簽名，科主任簽名認(rèn)可，最后加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明專(zhuān)用章。辯別醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)真?zhèn)伟ê灻墓P跡，內(nèi)容的規(guī)范，印章的真假等。
2.2作好診斷證明的登記 加蓋醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)專(zhuān)用章后，必須及時(shí)登記，以備日后復(fù)查之用。登記內(nèi)容包括開(kāi)具日期，疾病名稱(chēng)，醫(yī)師簽名，科室類(lèi)別等。
2.3判明診斷證明的異議 對(duì)不符合原則和手續(xù)的用印，有權(quán)提出異議，由領(lǐng)導(dǎo)定奪或拒絕用印。使用公章時(shí)，蓋印位置要正確，端正和清晰。印章必須妥善保管，不得由他人使用或替代，甚至被盜用。
3 與醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)有關(guān)的醫(yī)療糾紛的要點(diǎn)
醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)是臨床醫(yī)師出具給患者，用于說(shuō)明其所患疾病的情況，具有法律效力。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)診斷證明在工傷，交通意外鑒定索賠，保險(xiǎn)勘賠司法訴訟等活動(dòng)中發(fā)揮著日益重要作用。因此醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)引發(fā)的醫(yī)療糾紛也逐漸增加。
3.1與醫(yī)學(xué)診斷證明有關(guān)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因 剖析多年來(lái)與醫(yī)學(xué)診斷證明有關(guān)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，我們發(fā)現(xiàn)主要有3個(gè)方面。①對(duì)治療費(fèi)用的處理引發(fā)的糾紛； ②對(duì)致病致傷間接原因判斷引發(fā)的糾紛；③對(duì)患者在外院診療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)引發(fā)的糾紛[2]。
3.2與醫(yī)學(xué)診斷證明有關(guān)的法律的認(rèn)識(shí) 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定，醫(yī)師享有在注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，疾病調(diào)查，醫(yī)學(xué)處理，出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)診斷證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防保健的權(quán)力，有此可見(jiàn)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》從法律方面為醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)學(xué)診斷證明和簽署其它醫(yī)療文件給予法律上的界定。
3.3與醫(yī)學(xué)診斷證明有關(guān)醫(yī)療糾紛的預(yù)防措施 根據(jù)與醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)有關(guān)的醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，我院在醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)中以"特別說(shuō)明"的形式增加了公示告知內(nèi)容，用于防范與之有關(guān)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)診斷證明特別說(shuō)明：①本醫(yī)學(xué)診斷證明只陳述或在我院就診的客觀事實(shí)提出建議。②凡涉及對(duì)患者在外院診療情況和間接致病、致傷的原因等的進(jìn)行主觀評(píng)估或判斷的內(nèi)容無(wú)效。③診療時(shí)限和費(fèi)用因與實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)，醫(yī)師根據(jù)同類(lèi)疾病的治療經(jīng)驗(yàn)得出的意見(jiàn)，僅供參考[2]。要求醫(yī)師對(duì)于醫(yī)學(xué)診斷證明的書(shū)寫(xiě)必須做到嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范，努力提高對(duì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，各級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)審核把關(guān)，對(duì)不符合要求的醫(yī)學(xué)診斷診明堅(jiān)決改正。對(duì)于故意違規(guī)出具醫(yī)學(xué)診斷證明，弄虛作假偽造事實(shí)經(jīng)調(diào)查取證屬實(shí)，我院將酌情作出相應(yīng)的處理。
參考文獻(xiàn)：
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