私立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度篇1
關(guān)鍵詞：公私合營(yíng)；PPP；私人籌資模式；PFI；獨(dú)立醫(yī)療中心；ISTC
中圖分類(lèi)號(hào)： R199；F294
一、英國(guó)引領(lǐng)各國(guó)公私合營(yíng)發(fā)展
公私合作制度（Public Private Partnership或PPP）在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為一種趨勢(shì)，但此名稱本身仍是一個(gè)較為寬泛的概念。一般來(lái)說(shuō)，公私合作制泛指在傳統(tǒng)公共行業(yè)中引入私人機(jī)構(gòu)， 鼓勵(lì)私人資本進(jìn)入，公共部門(mén)通過(guò)合同購(gòu)買(mǎi)私人機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)而建立起來(lái)的一種長(zhǎng)期合作關(guān)系。對(duì)于公共部門(mén)而言，可以直接利用私人機(jī)構(gòu)的管理技術(shù)優(yōu)勢(shì)，并享有私人機(jī)構(gòu)的資金和財(cái)力的支持。這種合作可以幫助公共部門(mén)有效地吸引私人資本投資，并和私人機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。而私人機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目商業(yè)功能，在分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)獲取經(jīng)濟(jì)利益。合營(yíng)方式互惠互利，有效地結(jié)合了公共部門(mén)和私人機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)與能力。
歐盟歐洲委員會(huì)在2004年的綠皮書(shū)中就公私合營(yíng)伙伴關(guān)系進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為PPP一般具有四大特征：一是相對(duì)長(zhǎng)期的合同期限（一般25～50年）；二是私人出資（單方或多方私人出資，有時(shí)也會(huì)有部分政府出資）；三是在項(xiàng)目各個(gè)階段，私人機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、完成、實(shí)施和籌資等重要職責(zé)，公共部門(mén)主要負(fù)責(zé)定義項(xiàng)目產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)以及支付達(dá)標(biāo)的服務(wù)；四是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。
近十幾年來(lái)，公私合營(yíng)制度在世界各地越來(lái)越受歡迎，許多國(guó)家公共部門(mén)用以作為基礎(chǔ)設(shè)施采購(gòu)和維護(hù)的方式。例如，交通運(yùn)輸（公路、橋梁、隧道、鐵路、港口和機(jī)場(chǎng)等）、社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施（醫(yī)院、學(xué)校、監(jiān)獄和社會(huì)住房等）、公用事業(yè)（供水、污水及垃圾處理等）、政府辦事處和其他住宿以及一些專(zhuān)業(yè)服務(wù)（通訊網(wǎng)絡(luò)或防御裝備）。
歐洲地區(qū)在公私合營(yíng)發(fā)展方面處于全球領(lǐng)先地位，其中英國(guó)發(fā)展得最早、處于前沿位置并極具代表性。在2001年到2009年間，英國(guó)的公私合營(yíng)項(xiàng)目數(shù)量和資本開(kāi)支均占整個(gè)歐洲的約2/3（見(jiàn)圖1和圖2）。盡管在2008年前后受到全球金融危機(jī)的影響，私人投資或者公私合營(yíng)項(xiàng)目數(shù)量有一定下滑，但整體來(lái)看，英國(guó)在這方面的投入和行動(dòng)依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先歐洲其他各國(guó)。
英國(guó)的公私合營(yíng)項(xiàng)目涵蓋了眾多公共部門(mén)，其中醫(yī)療單項(xiàng)占比最大。2012年3月英國(guó)財(cái)政部公布的年度數(shù)據(jù)顯示，自1992年開(kāi)展私人籌資模式（Private Finance Initiative或PFI） 起，累計(jì)項(xiàng)目數(shù)高達(dá)717項(xiàng)，共計(jì)資本開(kāi)支547億英鎊。其中，由英國(guó)衛(wèi)生部支持的項(xiàng)目數(shù)量為118項(xiàng)，資本開(kāi)支116億英鎊，從數(shù)量和金額上均占總量的20%左右，為單項(xiàng)占比最大領(lǐng)域。醫(yī)療衛(wèi)生主要分為醫(yī)療（醫(yī)院）和輔助社保（如養(yǎng)老院），其中醫(yī)療（醫(yī)院）占絕大部分（約85%）。在公私合營(yíng)項(xiàng)目領(lǐng)域中，排名在英國(guó)衛(wèi)生部之后的依次為國(guó)防、教育和交通運(yùn)輸（見(jiàn)圖3）。
二、探路英國(guó)醫(yī)院公私合營(yíng)模式
英國(guó)PPP公私合營(yíng)模式大概可以分成三種：第一種是私人籌資模式PFI（Private Finance Initiative）；第二種是獨(dú)立醫(yī)療中心模式ISTC（Independent Sector Treatment Centres）；第三種是醫(yī)院托管模式。其中，PFI私人籌資模式是應(yīng)用面最廣、最具影響力的模式。
（一）私人籌資模式（PFI）
1992年英國(guó)提出的私人籌資模式（PFI）是第一個(gè)旨在鼓勵(lì)公私合營(yíng)合作的系統(tǒng)體系。截至2012年底，私人籌資模式（PFI）作為一種公私合營(yíng)模式被廣泛應(yīng)用于英國(guó)醫(yī)療行業(yè)。據(jù)英國(guó)財(cái)務(wù)部統(tǒng)計(jì)，到目前為止，英國(guó)政府已經(jīng)在這種模式下建成了100多家醫(yī)院，總資本價(jià)值超過(guò)114億英鎊。
英國(guó)政府最初引入PFI的主要目的在于解決和改善兩個(gè)問(wèn)題：一是資金短缺問(wèn)題，政府需要修建或改善大量公立醫(yī)院，而公共財(cái)力卻存在一定缺口，引入私人籌資模式則可以幫助政府解決資金不足的問(wèn)題；二是公共部門(mén)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)運(yùn)營(yíng)效率低下，建設(shè)項(xiàng)目往往存在預(yù)算超支和不能按期完成的問(wèn)題，需要引入私人企業(yè)的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和運(yùn)營(yíng)模式提高效率。
一個(gè)典型的PFI模式是，政府通過(guò)合同購(gòu)買(mǎi)私人機(jī)構(gòu)PFI項(xiàng)目。合約內(nèi)容通常包括設(shè)計(jì)、建設(shè)、融資和運(yùn)營(yíng)（Design， Build， Finance and Operation或DBFO）幾大板塊，政府不直接支付這些項(xiàng)目的費(fèi)用，而是通過(guò)私人機(jī)構(gòu)籌資完成。在隨后醫(yī)院開(kāi)始運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中，由私人機(jī)構(gòu)提供設(shè)施管理和其他非臨床的配套服務(wù)（如清潔和餐飲等），由公共部門(mén)提供包括醫(yī)生和護(hù)士人員配備在內(nèi)的臨床、醫(yī)療和護(hù)理等醫(yī)院核心服務(wù)。在合同期內(nèi)，政府每年向私人機(jī)構(gòu)支付一定的費(fèi)用，這就相當(dāng)于政府用遠(yuǎn)期每年費(fèi)用來(lái)解決當(dāng)前的籌資壓力。合同條款也明確規(guī)定私人機(jī)構(gòu)需要提供的服務(wù)范圍以及服務(wù)水平，政府部門(mén)需在審核私人機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)都達(dá)到合同規(guī)定的水平后，才進(jìn)行逐年付款。這樣可以確保私人機(jī)構(gòu)履行條款，提供有質(zhì)量、有保證的服務(wù)，最終使廣大民眾受益。
PFI私人籌資模式擁有幾大顯著的優(yōu)勢(shì)：第一，保障按時(shí)建設(shè)。私人籌資模式能夠避免公共部門(mén)大規(guī)模初始投資，將初始籌資的壓力轉(zhuǎn)移給私人機(jī)構(gòu)。在一定程度上，政府部門(mén)通過(guò)每年支付費(fèi)用的方式達(dá)到了分期付款的目的。第二，避免工程延期。私人機(jī)構(gòu)投資出于自身利益考慮會(huì)盡快完工投入使用。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，PFI私人籌資項(xiàng)目通常都可以按時(shí)甚至是提前完成。第三，由私人機(jī)構(gòu)分擔(dān)維護(hù)責(zé)任。公共部門(mén)往往因自身資金壓力而沒(méi)有足夠的資源進(jìn)行醫(yī)院維護(hù)，或者由于政治原因?qū)⒄Y金挪作他用。而通過(guò)PFI合同可以將此責(zé)任轉(zhuǎn)移給私人機(jī)構(gòu)。在合同中規(guī)定政府部門(mén)逐年支付費(fèi)用，并在支付前需確保私人機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)已經(jīng)達(dá)到合同規(guī)定的水平；私人機(jī)構(gòu)則有責(zé)任和義務(wù)維護(hù)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)。 第四，提高效率、降低整體花費(fèi)。利用私人機(jī)構(gòu)在采購(gòu)成本方面的控制和精益化施工方面的經(jīng)驗(yàn)來(lái)降低整體成本。同時(shí)，私人機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院有效的維護(hù)也在一定程度上減輕了傳統(tǒng)護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，使得醫(yī)療成本整體減低。第五，通過(guò)合同來(lái)嚴(yán)格控制執(zhí)行和保證質(zhì)量。第六，將政府從公共設(shè)施建設(shè)提供者的繁重職務(wù)上脫離開(kāi)來(lái)，真正成為行業(yè)的監(jiān)管者，制定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，各司其職。
通常情況下，參與一項(xiàng)大規(guī)模PFI項(xiàng)目的私人機(jī)構(gòu)是一個(gè)規(guī)模龐大的私人機(jī)構(gòu)聯(lián)合體。私人機(jī)構(gòu)聯(lián)合體包括建筑公司和設(shè)施管理公司等子公司。圖4列舉了一個(gè)典型的英國(guó)醫(yī)院PFI項(xiàng)目合作模式示意結(jié)構(gòu)。
英國(guó)PFI醫(yī)院典型案例當(dāng)屬早在2000年簽下的重建倫敦大學(xué)學(xué)院附屬醫(yī)院（UCLH）的公私合營(yíng)項(xiàng)目。據(jù)英國(guó)財(cái)政部報(bào)告，該項(xiàng)目耗資2億多英鎊，是最大的PFI醫(yī)療項(xiàng)目之一。該醫(yī)院已于2005年4月開(kāi)業(yè)，占地7萬(wàn)多平方米，病床數(shù)超過(guò)600張，員工達(dá)5000人。
英國(guó)倫敦大學(xué)學(xué)院附屬醫(yī)院（UCLH）是英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）下最大的醫(yī)院之一，提供醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)研究和培訓(xùn)。項(xiàng)目之前，該醫(yī)院在倫敦市擁有8家分院。這些醫(yī)院大樓散落在市區(qū)各地，較為陳舊且狹窄擁擠。為了翻新改建醫(yī)院，NHS選定私人大型企業(yè)“健康管理公司（英國(guó)倫敦大學(xué)學(xué)院附屬醫(yī)院）” （Health Management PlC. UCLH）作為PFI項(xiàng)目的合作伙伴，采用DBFO（設(shè)計(jì)、建設(shè)、融資和運(yùn)營(yíng)）方案，由Interserve公司在醫(yī)院建好之后提供設(shè)施服務(wù)。在項(xiàng)目合約的40年內(nèi)，NHS以3200萬(wàn)英鎊的年費(fèi)租用新建的醫(yī)院大樓。此外，該健康管理公司還將負(fù)責(zé)提供非臨床支持服務(wù)（如物資、廢物管理、保安、停車(chē)場(chǎng)、衣物床單換洗以及物業(yè)管理服務(wù)等）。
新醫(yī)院大樓坐落在倫敦市中心，有669張病床，原來(lái)分散在數(shù)個(gè)分院的服務(wù)現(xiàn)在都可集中在此完成。這幢新醫(yī)院大樓可以支持治療54000名患者，較之前增長(zhǎng)10%，同時(shí)可以更便捷地服務(wù)民眾。而在效率方面，與傳統(tǒng)建設(shè)和經(jīng)營(yíng)模式下的醫(yī)院相比，預(yù)計(jì)該醫(yī)院在合同40年中可節(jié)省3000萬(wàn)英鎊。這種公私合營(yíng)的模式為醫(yī)院節(jié)省了6.7%的開(kāi)支。
從公眾獲益角度來(lái)看，引入私人機(jī)構(gòu)所擅長(zhǎng)的項(xiàng)目管理技能、創(chuàng)新和風(fēng)險(xiǎn)管理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)（比如確保醫(yī)院大樓在預(yù)算開(kāi)支內(nèi)按時(shí)優(yōu)質(zhì)完工，同時(shí)保證醫(yī)院大樓未來(lái)高水平的管理），不僅能夠直接使就醫(yī)患者享受優(yōu)質(zhì)及時(shí)的非臨床，而且更能幫助醫(yī)療提供方集中精力提供臨床服務(wù)，從而全方面地提升服務(wù)質(zhì)量和水平。但需要注意的是，這種“各擅所長(zhǎng)”的理念最終達(dá)到制訂的初衷需要縝密的計(jì)劃與強(qiáng)勁的執(zhí)行力：第一，需要系統(tǒng)科學(xué)地衡量并把關(guān)項(xiàng)目交付名細(xì)與成果，在合同中準(zhǔn)確簡(jiǎn)練地體現(xiàn)出對(duì)項(xiàng)目輸出結(jié)果的要求；第二，需要清晰判定哪些技術(shù)含量高的服務(wù)由私人機(jī)構(gòu)提供會(huì)為民眾帶來(lái)顯著益處，而哪些則可以由醫(yī)院掌控或以非捆綁形式外包給第三方，從而控制輸出質(zhì)量和成本。
（二）獨(dú)立醫(yī)療中心 ISTC 模式
獨(dú)立醫(yī)療中心ISTC項(xiàng)目于2003年引入，是由私人機(jī)構(gòu)所擁有并運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療中心。該中心與英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）簽訂合同，向NHS患者提供醫(yī)療服務(wù)。
英國(guó)政府最初引入ISTC的主要目的是解決擇期手術(shù)患者就診等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。公立醫(yī)院往往因頻繁接受源源不斷的急診患者而導(dǎo)致其他非急診患者預(yù)約延遲甚至取消，從而不能有效地按照預(yù)定計(jì)劃為患者提供檢查及手術(shù)。政府希望可以將擇期手術(shù)從急診治療中分離出來(lái)，以此減少整體等待時(shí)間。ISTC主要承擔(dān)一些常見(jiàn)的擇期手術(shù)、診斷及檢查，比如髖關(guān)節(jié)置換、白內(nèi)障手術(shù)或核磁共振掃描等。而如神經(jīng)外科手術(shù)等較為復(fù)雜的手術(shù)則仍由大醫(yī)院來(lái)負(fù)責(zé)處理。此外，政府也希望通過(guò)建立醫(yī)療中心以吸引私人資本進(jìn)入英國(guó)醫(yī)療保健領(lǐng)域，同時(shí)也可以在現(xiàn)有的NHS醫(yī)院之外為患者提供新的選擇。
從發(fā)展規(guī)模上來(lái)看，到2009年，共有34家私人機(jī)構(gòu)所有的獨(dú)立醫(yī)療中心投入使用，48家NHS所有的醫(yī)療中心開(kāi)門(mén)營(yíng)業(yè)或在建中，每年承擔(dān)超過(guò)17萬(wàn)臺(tái)手術(shù)，參與投資的集團(tuán)主要有Ramsay Health Care UK、Interhealth Canada和Mercury Health等等。
值得一提的是，ISTC的模式非常有利于吸引私人資本的進(jìn)入。第一，該模式規(guī)劃清晰，定位明確。在這一模式中，ISTC與NHS醫(yī)院并非競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，而是通過(guò)同地協(xié)作創(chuàng)造了一個(gè)共生的環(huán)境。由一家NHS醫(yī)院周?chē)梢砸?guī)劃多個(gè)ISTC，分別醫(yī)治不同類(lèi)型的患者。并且ISTC診療的患者所需的手術(shù)大多較為簡(jiǎn)單且標(biāo)準(zhǔn)化，也更易于私人資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)后的運(yùn)營(yíng)和操作。同時(shí)，設(shè)置一定的NHS醫(yī)院和ISTC 間的轉(zhuǎn)診關(guān)系，以達(dá)到政府制定的患者等待時(shí)間不超過(guò)18周的目標(biāo)，NHS醫(yī)院會(huì)將部分適合ISTC診治的患者轉(zhuǎn)診治療以減緩自身壓力。第二，該模式得到了切實(shí)可靠的落地政策的支持，使得私人投資者進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)后能夠獲利。兩種主要支持方式包括：一是額外費(fèi)用補(bǔ)貼，二是最低患者量保證。ISTC的手術(shù)定價(jià)基于國(guó)家NHS醫(yī)院定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但每個(gè)手術(shù)同時(shí)還會(huì)有一筆額外費(fèi)用補(bǔ)貼以鼓勵(lì)投資者的參與。除此之外，ISTC合同中還約定了最低患者量保證，以進(jìn)一步鼓勵(lì)投資者的進(jìn)入。給予第一類(lèi)ISTC“照付不議”的保證，基層保健基金會(huì)（PCT）100%支付合同簽訂的金額，不管所診治的患者是否達(dá)到了合同要求的水平。第二類(lèi)ISTC雖然沒(méi)有獲得100%的承諾，但也得到了一個(gè)固定金額的保證。
ISTC所帶來(lái)的益處主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
第一，患者滿意度高。ISTC的患者滿意度總體上高于NHS醫(yī)院，所有NHS醫(yī)院的平均滿意度在89%左右，但I(xiàn)STC的平均滿意度更高，達(dá)到97.3%。此外，NHS醫(yī)院的大多數(shù)患者（81%左右）對(duì)他們的醫(yī)生感到很有信心，而這一比例在ISTC患者中更是高達(dá)96%。ISTC患者滿意度高的主要原因在于ISTC重視以患者為中心的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，并且提供相較于NHS更為干凈的醫(yī)療環(huán)境（如病房和衛(wèi)生間等）。此外，ISTC自身也會(huì)開(kāi)展患者滿意度調(diào)查。患者在醫(yī)療中心可以隨時(shí)通過(guò)簡(jiǎn)便的電子工具填寫(xiě)與他們各方面就醫(yī)體驗(yàn)相關(guān)的問(wèn)卷，ISTC通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)不足之處以便日后改進(jìn)提升。
第二，等待時(shí)間縮短。精益化的流程設(shè)計(jì)是縮短等待時(shí)間的主要途徑。例如，許多醫(yī)療中心提供一站式服務(wù)，在一次門(mén)診患者就診時(shí)提供醫(yī)生會(huì)診、核磁共振掃描、術(shù)前診斷甚至預(yù)定手術(shù)時(shí)間等各項(xiàng)服務(wù)。為了進(jìn)一步增加對(duì)患者的吸引力，一些ISTC還會(huì)通過(guò)改善安排來(lái)盡量減少術(shù)前患者到院次數(shù)。相較而言，在患者入院時(shí)間確定后，ISTC中能按時(shí)入院的患者占比也高于NHS醫(yī)院10%左右。更多的ISTC患者在選擇入院時(shí)間后能夠按期入院獲得診療。
第三，運(yùn)營(yíng)效率提高。這主要是通過(guò)縮短患者平均住院日來(lái)實(shí)現(xiàn)。比如，針對(duì)一些關(guān)節(jié)置換的患者，以局部麻醉代替全身麻醉。由于局部麻醉恢復(fù)時(shí)間短，從而使得平均住院日從NHS醫(yī)院的8日縮短為5.3日，同時(shí)也降低了手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。又如，利用有效的疼痛管理技術(shù)緩解患者疼痛，從而使得術(shù)后物理療程可以提早進(jìn)行，以縮短平均住院日。
第四，激發(fā)公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。盡管沒(méi)有系統(tǒng)的評(píng)估，但一些跡象顯示，ISTC項(xiàng)目帶來(lái)的最明顯益處是其能夠激發(fā)公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。某些英國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)ISTC這種模式表達(dá)了興趣，表示曾帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)去觀摩ISTC的運(yùn)營(yíng)。
從目前的結(jié)果來(lái)看，ISTC 可以緩解局部地區(qū)公立醫(yī)院資源緊張問(wèn)題。雖然在國(guó)家層面，只有大約2%左右的NHS擇期手術(shù)在ISTC中進(jìn)行。在某些專(zhuān)科，ISTC所承擔(dān)的診療量占比很高：2006年，ISTC承擔(dān)了4%的白內(nèi)障診療，7%的髖關(guān)節(jié)診療以及9%的關(guān)節(jié)鏡檢查。但這些國(guó)家層面的數(shù)據(jù)很難反映出ISTC在地區(qū)層面的診療量占比，據(jù)英國(guó)衛(wèi)生保健委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，一些地區(qū)的某些專(zhuān)科幾乎所有的擇期診療都由ISTC完成。
案例研究一：
謝普頓·馬利特鎮(zhèn)醫(yī)療中心（SMTC）是ISTC的案例之一。這是一家擁有外科醫(yī)生、護(hù)士及理療服務(wù)的一站式診療中心，主要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。SMTC的一站式訪問(wèn)確保決策迅速且及時(shí)，大多數(shù)患者離開(kāi)中心時(shí)就已選好了手術(shù)日期。從第一次聯(lián)系患者到為他們選擇預(yù)約時(shí)間都得到了很好地管理和控制。同時(shí)，在患者治療方案確定之后，SMTC會(huì)隨即預(yù)定所需設(shè)備，并于手術(shù)前一周送到，再加上麻醉類(lèi)型的選擇、疼痛的緩解以及集中的理療支持，SMTC髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換的患者平均住院日僅為4天，低于平均水平，而且只有5%的患者需要后續(xù)理療?？傊?，在SMTC，個(gè)性化的患者支持縮短了平均住院日，一站式訪問(wèn)也使得對(duì)患者的支持更加快捷有效。
案例研究二：
圣瑪麗醫(yī)療中心是Care UK以及Mercury Health聯(lián)合建造并運(yùn)營(yíng)的一家多用途的獨(dú)立醫(yī)療中心，而且與樸茨茅斯基層保健基金會(huì)（Portsmouth City Teaching PCT）合作，主要由輕傷救治和無(wú)預(yù)約中心組成。該中心與Queen Alexandra醫(yī)院的急診部門(mén)緊密合作，成為英國(guó)漢普郡西南部緊急救治網(wǎng)絡(luò)的一部分。其輕傷救治完全由該中心護(hù)士負(fù)責(zé)，NHS的醫(yī)生會(huì)定期來(lái)輪轉(zhuǎn)診治患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，圣瑪麗醫(yī)療中心每天可以診治130個(gè)患者，大大緩解了樸茨茅斯NHS醫(yī)院醫(yī)療的壓力。
相比私人籌資模式PFI和獨(dú)立醫(yī)療中心ISTC模式，醫(yī)院托管模式在英國(guó)總體來(lái)說(shuō)不是很普遍，有些醫(yī)院存在檢驗(yàn)科室外包的情況，有個(gè)別地方政府在嘗試對(duì)虧損的公立醫(yī)院整體托管的試點(diǎn)。
三、英國(guó)醫(yī)院公私合營(yíng)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)的啟示
從英國(guó)公私合營(yíng)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，有四點(diǎn)主要的成功因素可以值得中國(guó)借鑒。
第一，明確鼓勵(lì)私人資本進(jìn)入，建立完善和健全的制度支持。英國(guó)政府鼓勵(lì)私人資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)不僅是停留在政策表面，而是建立完善的模式和制度支持私人資本進(jìn)入公私合營(yíng)項(xiàng)目。比如，針對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)的私人籌資模式PFI，以及針對(duì)患者擇期手術(shù)等候時(shí)間長(zhǎng)的獨(dú)立醫(yī)療中心ISTC 模式。特別值得一提的是，兩種模式的實(shí)施都較為復(fù)雜，需要對(duì)公共部門(mén)和私人機(jī)構(gòu)權(quán)責(zé)義務(wù)有明確的界定才能保障雙方的利益。政府主管部門(mén)需要制定規(guī)范化的流程和實(shí)施路徑，幫助有興趣、有意向的私人機(jī)構(gòu)參與合作。
第二，落地政策切實(shí)可靠，保證私人資本進(jìn)入后有利可圖。在獨(dú)立醫(yī)療中心ISTC模式中，通過(guò)額外費(fèi)用補(bǔ)貼和最低患者量保證來(lái)吸引私人機(jī)構(gòu)。ISTC的手術(shù)定價(jià)基于國(guó)家NHS醫(yī)院定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但每個(gè)手術(shù)同時(shí)還會(huì)有一筆額外費(fèi)用補(bǔ)貼以鼓勵(lì)投資者的參與，除此之外，ISTC合同中還約定了最低患者量保證，保證ISTC的收入。
第三，公私合營(yíng)模式框架確保公共部門(mén)和私人機(jī)構(gòu)利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在私人籌資模式PFI 中，合同期往往較長(zhǎng)，私人機(jī)構(gòu)在醫(yī)院建成之后還要負(fù)責(zé)醫(yī)院的保養(yǎng)維修，合格之后公共部門(mén)才會(huì)逐年付費(fèi)。私人機(jī)構(gòu)的切身利益將不可避免地和醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)緊密地結(jié)合在一起。這就給予了私人機(jī)構(gòu)很強(qiáng)的激勵(lì)，以保障初始的設(shè)計(jì)、建筑和后期運(yùn)營(yíng)維護(hù)的質(zhì)量。
第四，設(shè)立特定的公私合營(yíng)模式，各擅所長(zhǎng)，權(quán)責(zé)清晰，發(fā)揮私人資本的長(zhǎng)處以獲取公私合營(yíng)利益最大化。在PFI私人籌資模式中，私人機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌資、設(shè)計(jì)和建設(shè)，并在隨后醫(yī)院開(kāi)始運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中提供設(shè)施管理和其他非臨床的配套服務(wù)；而公共部門(mén)提供包括醫(yī)生和護(hù)士人員配備在內(nèi)的臨床、醫(yī)療和護(hù)理等醫(yī)院核心服務(wù)。這種模式引入私人機(jī)構(gòu)所擅長(zhǎng)的項(xiàng)目建設(shè)管理經(jīng)驗(yàn)，使得公共部門(mén)能夠更集中地提供醫(yī)院核心醫(yī)療服務(wù)。在獨(dú)立醫(yī)療中心ISTC模式中，ISTC與醫(yī)院協(xié)同共生，分別醫(yī)治不同類(lèi)型的患者。ISTC 側(cè)重簡(jiǎn)單擇期手術(shù)的患者，大型醫(yī)院側(cè)重復(fù)雜急癥的患者。這種共生的模式給予了ISTC 足夠的生存空間，并且ISTC診療的患者所需的手術(shù)大多較為簡(jiǎn)單且標(biāo)準(zhǔn)化，也更適合私人機(jī)構(gòu)發(fā)展。利用公私合營(yíng)的方式也可以將政府從公共設(shè)施建設(shè)提供者的繁重職務(wù)上脫離開(kāi)來(lái)，真正地成為行業(yè)的監(jiān)管者，制定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，各司其職。
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私立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度篇2
醫(yī)療體制改革成功與否,很大程度上取決于醫(yī)院體制改革之成敗。而醫(yī)院體制改革的成敗系于公立醫(yī)院改革的制度設(shè)計(jì)是否合理,因?yàn)樗鼈冊(cè)跀?shù)量上構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)的絕對(duì)多數(shù)。也因此,在去年4月國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009年-2011年)》確定的五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)中,公立醫(yī)院改革被醫(yī)療管理部門(mén)確定為“試點(diǎn)”領(lǐng)域。這一試點(diǎn)今年將在全國(guó)16個(gè)城市展開(kāi)。另有消息稱,有關(guān)部門(mén)正在制訂公立醫(yī)院整體改革方案,那么,安排這些試點(diǎn)可能就是為了發(fā)現(xiàn)一個(gè)可推廣到全國(guó)的改革方案。
但這恐怕不是一種可取的做法。既然官員、專(zhuān)家們都已承認(rèn),公立醫(yī)院如何改革并無(wú)現(xiàn)成方案可用,那就應(yīng)當(dāng)放棄制訂一種全國(guó)普適的改革方案的企圖。最優(yōu)的醫(yī)院結(jié)構(gòu)、醫(yī)院監(jiān)管體系和公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)是什么,當(dāng)由各地政府、各家醫(yī)院在本地具體社會(huì)、經(jīng)濟(jì)環(huán)境中發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)造。中央政府關(guān)于公立醫(yī)院改革的實(shí)施方案,只就一些最為重要的問(wèn)題提供若干原則、框架即可。三年醫(yī)改規(guī)劃已就公立醫(yī)院改革提出一些基本設(shè)想。這些設(shè)想仍有待于透過(guò)學(xué)理的仔細(xì)探討和各地試點(diǎn)予以深化、細(xì)化。進(jìn)行這一工作的前提,則是厘清當(dāng)下醫(yī)院管理體制與公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的痼疾。
這就是行政化與商業(yè)化的糾結(jié)。所謂“政事不分”“管辦不分”,就描述了政府管理公立醫(yī)院的行政化特征。政府醫(yī)院管理部門(mén)本身就是一個(gè)純粹的行政性機(jī)構(gòu),它又把醫(yī)院當(dāng)成一個(gè)“準(zhǔn)行政單位”管理。這一行政化管理體制至少導(dǎo)致兩大問(wèn)題:第一,醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)不可能平等對(duì)待公立與私立醫(yī)院,私立醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)育受到嚴(yán)重抑制。第二,行政權(quán)力滲透到公立醫(yī)院內(nèi)部,使其管理也高度行政化。
上世紀(jì)90年代中期后展開(kāi)的公立醫(yī)院改革,又把商業(yè)化機(jī)制全面引入醫(yī)院內(nèi)部。在當(dāng)時(shí)特定的政治氣氛中,迷信盈利性部門(mén)的激勵(lì)-約束機(jī)制,盲目地把商業(yè)化經(jīng)營(yíng)機(jī)制引入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,且美其名曰“市場(chǎng)化”改革。這顯然是對(duì)市場(chǎng)化理論的濫用、誤用。這些公立醫(yī)院很快發(fā)育成怪胎:它是行政的,又是商業(yè)性的。醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)掌握行政權(quán)力,卻與公立醫(yī)院共同追求商業(yè)目標(biāo),為此,它積極運(yùn)用權(quán)力排斥私立醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展,維護(hù)公立醫(yī)院的壟斷地位。同時(shí),公立醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)制雖然是行政化的,其激勵(lì)約束機(jī)制卻是高度商業(yè)性的,它把“創(chuàng)收”當(dāng)成員工績(jī)效考核的重要指標(biāo)。其結(jié)果,公立醫(yī)院反而成為盈利性機(jī)構(gòu),醫(yī)院、醫(yī)生的聲譽(yù)因此跌落。
對(duì)醫(yī)院管理體制和醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行第二次改革,就必須準(zhǔn)確認(rèn)知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在性質(zhì),擯棄商業(yè)化迷信。
這里的第一項(xiàng)原則是非盈利性,也即一般所說(shuō)的公益性。公立醫(yī)院固當(dāng)如此,大多數(shù)情況下私立醫(yī)院也可以如此。
現(xiàn)在各地政府在醫(yī)改試點(diǎn)過(guò)程中,以為只有借助盈利性才能吸引資本進(jìn)入,解決改革所需資金問(wèn)題。這種認(rèn)知是錯(cuò)誤的。私立醫(yī)院完全可以自由地選擇成為非盈利性的。只要政府、專(zhuān)家打破政府-市場(chǎng)兩分的思維模式,放手讓“社會(huì)”興辦醫(yī)院,中國(guó)的宗教團(tuán)體、社會(huì)公益慈善機(jī)構(gòu)乃至私人,就可以興辦起眾多私立的非盈利性醫(yī)院。當(dāng)然,這并不排斥私立醫(yī)院成為盈利性的醫(yī)院。
第二項(xiàng)原則是醫(yī)院應(yīng)實(shí)行法人自治。這一點(diǎn),對(duì)私立非盈利性醫(yī)院不成問(wèn)題,問(wèn)題是公立醫(yī)院如何自治。這里的關(guān)鍵是正確理解公立之“公”。政府官員總以為,政府直接擁有或持有多數(shù)股份才是公有。這是把“公”狹隘地理解為政府了。但公的憲法含義是“全民所有”,其具體實(shí)現(xiàn)形式完全可以是利益相關(guān)者的“共有”,尤其是對(duì)非盈利性公立組織。公立醫(yī)院可以注冊(cè)為一個(gè)獨(dú)立的財(cái)團(tuán)法人,由一個(gè)自治性管理機(jī)構(gòu)持有本醫(yī)院的資產(chǎn)。
基于對(duì)醫(yī)院性質(zhì)的上述考察,可得出兩項(xiàng)改革政策:第一,醫(yī)院內(nèi)部的治理機(jī)制應(yīng)當(dāng)“去行政化”。新醫(yī)改方案已提出,探索建立以“醫(yī)院管理委員會(huì)”為核心的法人治理結(jié)構(gòu)。但顯然,這個(gè)管理委員會(huì)不能單由政府官員組成,而應(yīng)具有公眾代表性,并體現(xiàn)法人自治性質(zhì)。因此,醫(yī)院管理委員會(huì)首先應(yīng)包括本院醫(yī)師、護(hù)士代表,其次包括社會(huì)賢達(dá),最后包括政府財(cái)政部門(mén)代表。醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)如果是出資者可以參加,如果是監(jiān)管者則不能參加,以保證監(jiān)管獨(dú)立性。
第二,醫(yī)院監(jiān)管體系也應(yīng)當(dāng)“去行政化”,而強(qiáng)調(diào)專(zhuān)業(yè)性和獨(dú)立性。換言之,現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)不能直接充當(dāng)市場(chǎng)監(jiān)管者,而必須予以改造,強(qiáng)化其專(zhuān)業(yè)性,也強(qiáng)化其公眾性,從而更加獨(dú)立地進(jìn)行監(jiān)管。
私立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度篇3
據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站的2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量從全國(guó)來(lái)看，2008年，只有非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的27.41％，而在社區(qū)和醫(yī)院在初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，非公共機(jī)構(gòu)減少，分別以總額只有25.16％和1.62％，遠(yuǎn)低于公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在病床數(shù)量，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)，特別是在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，私營(yíng)醫(yī)院的15.0％的總的最高水平，發(fā)展不足。這不利于醫(yī)療服務(wù)的公平競(jìng)爭(zhēng)，也導(dǎo)致了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，在總資產(chǎn)的比重非公有制經(jīng)濟(jì)的總資產(chǎn)僅為6.97％。與此同時(shí)，非公有制經(jīng)濟(jì)負(fù)債率高達(dá)45.27％，超過(guò)了一般水平（40.0％）的警戒線。由于政府的公共財(cái)政援助和稅收優(yōu)惠的不公平競(jìng)爭(zhēng)造成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，私營(yíng)醫(yī)院也面臨更大的財(cái)政壓力和生存。目前，許多私立醫(yī)院是作為一個(gè)醫(yī)療技術(shù)骨干隊(duì)伍，缺乏高水平的醫(yī)療技術(shù)人員。在衛(wèi)生部網(wǎng)站上公布的“2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒”顯示，非公有制經(jīng)濟(jì)的做法（助理）醫(yī)師的總數(shù)只有14.74％左右，其他類(lèi)型的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員中的總比例約10.0％。究其根源主要是不平等的國(guó)家政策：私營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和公立醫(yī)院在職稱評(píng)定，繼續(xù)教育和治療等方面的醫(yī)療人員是不一樣的。雖然公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的意見(jiàn)，提出了對(duì)非公有制醫(yī)院放松政策，以創(chuàng)造一個(gè)公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，但這一進(jìn)程是漸進(jìn)的，在短期內(nèi)有公立醫(yī)院和事實(shí)上的不平等仍然是私人醫(yī)院。
二、我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展對(duì)策
(一)民營(yíng)醫(yī)院自身的努力
私家醫(yī)院要采取有利的政策環(huán)境優(yōu)勢(shì)，提高他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，特別是在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，它必須建立以人為本的醫(yī)院文化，社會(huì)責(zé)任，將帶來(lái)一個(gè)無(wú)形資產(chǎn)的聲譽(yù)
在突發(fā)公共衛(wèi)生事件，自然災(zāi)害，面對(duì)發(fā)揮疾病預(yù)防，診所和醫(yī)院等發(fā)起活動(dòng)挽救生命的人道主義精神，盡自己的力量，以消除私營(yíng)醫(yī)院，私家醫(yī)院的偏見(jiàn)，贏得公眾的信任。
(二)政府出臺(tái)了市場(chǎng)管理市場(chǎng)機(jī)構(gòu)或市場(chǎng)化進(jìn)程的發(fā)展，絕對(duì)不是所謂的“民進(jìn)國(guó)退”零和游戲過(guò)程
相反，完善市場(chǎng)體系的過(guò)程意味著第一個(gè)完整的規(guī)則集游戲，以及在政府和發(fā)展的游戲規(guī)則的實(shí)施，將發(fā)揮重要作用。政府應(yīng)給予私家醫(yī)院的私家醫(yī)院提供的某些服務(wù)實(shí)行政府采購(gòu)的主體完全市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)地位。在醫(yī)療保險(xiǎn)，職稱評(píng)定等政策，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院平等的待遇。要想在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取勝，私家醫(yī)院必須更加注重人力資源的價(jià)值，發(fā)揮其靈活的用人機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，因此人力資源的配置，允許公私醫(yī)院和醫(yī)生醫(yī)院的自由流動(dòng)，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的做法，不僅為私家醫(yī)院提供高科技人才，而且還可以造福患者。
(三)非政府組織的發(fā)展可以緩解“市場(chǎng)”和“政府”的矛盾，只有發(fā)現(xiàn)之間的組織，非盈利性私立醫(yī)院在一定程度上可以解決這個(gè)問(wèn)題
從根本上講，出現(xiàn)非營(yíng)利組織可以解決許多市場(chǎng)和政府解決不了問(wèn)題，所以非營(yíng)利組織也稱為“第三部門(mén)”或稱為“非政府組織”。非盈利性的私立醫(yī)院在美國(guó)占了非營(yíng)利性醫(yī)院絕大多數(shù)的比例。從美國(guó)發(fā)展的歷史來(lái)看，宗教非盈利私營(yíng)醫(yī)院是為窮人創(chuàng)造和救災(zāi)慈善機(jī)構(gòu)的醫(yī)院[3]。該醫(yī)院的性質(zhì)既不是政府的一部分，也不是私人醫(yī)院，而是一個(gè)慈善公共事業(yè)。私營(yíng)非盈利社區(qū)醫(yī)院是主要的保健服務(wù)是社區(qū)服務(wù)的重要組成部分。非盈利性私立醫(yī)院私家醫(yī)院是一個(gè)很好的模型，醫(yī)院通過(guò)市場(chǎng)運(yùn)作，提高效率，利潤(rùn)不能分配的限制也限制了它們的利潤(rùn)動(dòng)機(jī)。然而，我們的非營(yíng)利組織只是新興市場(chǎng)并且內(nèi)部管理不健全。對(duì)非營(yíng)利性私立醫(yī)院發(fā)展不具備必要的環(huán)境，如債券市場(chǎng)，個(gè)人捐款和融資渠道等其他形式的不足，使這種方式在中國(guó)的醫(yī)院罕見(jiàn)。然而，隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這種非盈利私營(yíng)醫(yī)院將成為一種趨勢(shì)。
三、小結(jié)
私立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度篇4
美國(guó)的醫(yī)療制度是世界上最復(fù)雜的醫(yī)療制度之一，所提供的醫(yī)療服務(wù)名目繁多。這是客觀的需要，因?yàn)槊绹?guó)有近 3億人口，從豪門(mén)巨富到貧民都需要充分的醫(yī)療服務(wù)。要了解這個(gè)制度就要看看美國(guó)人生病時(shí)怎么辦。
大多數(shù)美國(guó)人有病都先去藥店，因?yàn)樗幍昀锓N種“靈丹妙藥”應(yīng)有盡有，價(jià)格也較便宜。針對(duì)病癥買(mǎi)些藥服下也許病就好了，這樣花費(fèi)最少。
如果某個(gè)人得了急病那就得去看急診。并非每家醫(yī)院都有急診部，實(shí)際上許多醫(yī)院都沒(méi)有急診，因?yàn)殚_(kāi)設(shè)急診部是醫(yī)院最花錢(qián)的業(yè)務(wù)之―。但是一家醫(yī)院如果設(shè)有急診部就不會(huì)拒絕那些生命垂危的病人診治――即使病人付不起醫(yī)藥費(fèi)。
任何醫(yī)院都要詢問(wèn)病人以何種方式付醫(yī)藥費(fèi)。如果病人既無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)也無(wú)個(gè)人存款，私人醫(yī)院就可能拒絕為其治療。不過(guò)這樣的病人來(lái)到急診室會(huì)有兩種不同的對(duì)待方法：如果病情不重 (不全是重病人，因?yàn)樵S多人把急診室當(dāng)作綜合性診所)，醫(yī)生可以將病人轉(zhuǎn)到一家公立醫(yī)院或非牟利醫(yī)院；如果病人情況嚴(yán)重有生命危險(xiǎn)，那么就先對(duì)病人進(jìn)行急救，待病情好轉(zhuǎn)才轉(zhuǎn)送公立醫(yī)院。在公立醫(yī)院里治療是免費(fèi)的。
免費(fèi)醫(yī)療對(duì)那些付不起醫(yī)療費(fèi)的人來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)重大的社會(huì)福利。一個(gè)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的窮人所享受的醫(yī)療服務(wù)是由納稅人以各種方式負(fù)擔(dān)的。
公共醫(yī)療和私營(yíng)醫(yī)療的差別
大部分城市都用公款來(lái)開(kāi)設(shè)市立醫(yī)院，提供范圍廣泛的醫(yī)療服務(wù)，包括各科門(mén)診部和設(shè)備完善、人員齊全的急診部。
各州也提供醫(yī)療保健服務(wù)，但大部分是治療精神病患者的。州的衛(wèi)生部門(mén)提供廣泛的咨詢服務(wù)，同時(shí)負(fù)責(zé)檢查、防治和診斷傳染性疾病的工作。有時(shí)大城市和縣也提供此類(lèi)服務(wù)。總的來(lái)說(shuō)，公共醫(yī)療單位的醫(yī)療水平與私人醫(yī)院、診所的水平是相似的。兩類(lèi)醫(yī)院進(jìn)行同樣的診斷試驗(yàn)，擁有同樣的外科技術(shù)以及同樣細(xì)微的護(hù)理。
公共醫(yī)療和私營(yíng)醫(yī)療的差別可比作輪船或飛機(jī)上的不同座倉(cāng)。食品和座位的舒適不同，服務(wù)員的態(tài)度也許不問(wèn)，但在其他方面卻沒(méi)有差別：例如頭等艙和經(jīng)濟(jì)艙的安全系數(shù)完全相同、救生艇上每位旅客占有的位置大小相同、燃料的分配量相同，而機(jī)械師的服務(wù)是面向整個(gè)輪船或整個(gè)飛機(jī)的。
醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃促進(jìn)老人和窮人享受福利
美國(guó)公共醫(yī)療的主要內(nèi)容在 1965年制定的醫(yī)療照顧計(jì)劃的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中作了明文規(guī)定。
統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃大力促進(jìn)了美國(guó)的老人和窮人享受福利。醫(yī)療照顧計(jì)劃為所有65歲以上的老人和身患?xì)埣?年以上的公民制定聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，其受益者絕大多數(shù)是老年人。
醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃是聯(lián)邦和各州合作制定的，主要是為窮人提供醫(yī)療服務(wù)，由州的社會(huì)福利廳負(fù)責(zé)管理，各州自行規(guī)定州內(nèi)公民享受醫(yī)療補(bǔ)助的條件及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而由州和地區(qū) (市、縣)
主管醫(yī)療衛(wèi)生和福利的官員來(lái)負(fù)責(zé)支付這種補(bǔ)助金。
收費(fèi)服務(wù)和醫(yī)療保健組織
在美國(guó)，病人也可以求助私人醫(yī)生。這些醫(yī)生有普通門(mén)診醫(yī)生也有專(zhuān)科醫(yī)生，他們的醫(yī)療水平高但收費(fèi)也較高。病人的醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了他就醫(yī)和住院費(fèi)用的80%，而且他自己不必去辦手續(xù) (所有醫(yī)院和多數(shù)私人醫(yī)生都有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作的職員)。這被稱作“收費(fèi)服務(wù)”，同市面上收費(fèi)的其他服務(wù)并無(wú)二致。除了“收費(fèi)服務(wù)”外，還有另―種選擇：“參加醫(yī)療保健組織”，這是一個(gè)預(yù)先付款才能參加的團(tuán)體，會(huì)員須每月或每季度交一次費(fèi)，它的理論是通過(guò)密切觀察和定期檢查可以保持身體健康預(yù)防疾病，即使生病也能早日發(fā)現(xiàn)、早日治療，而費(fèi)用也能減少。
每個(gè)醫(yī)療保健組織都有完整體系，包括普通門(mén)診醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生、化驗(yàn)室、X光設(shè)備以及自己的醫(yī)院或訂有合同的就近醫(yī)療單位。―些大型的醫(yī)療保健組織有自己的分支診所，小型的醫(yī)療保健組織不直接聘用所有科的醫(yī)生，而是同各科醫(yī)生簽訂合同，在需要時(shí)請(qǐng)他們給患者治病。這種醫(yī)療保健組織提供全面醫(yī)療服務(wù)，而收費(fèi)額則不變。假如一個(gè)病人某一年要做開(kāi)顱手術(shù)，下―年度僅需作一次常規(guī)檢查，那么，這兩年他交費(fèi)的數(shù)額是一樣的。所有的醫(yī)生、護(hù)士、技師以及其他工作人員都由醫(yī)療保健組織支付工資。至于他們看多少病人、作了什么護(hù)理，以及―個(gè)病人看了多少次病都不影響工資數(shù)額。參加醫(yī)療保健組織的人數(shù)在穩(wěn)步增加，但對(duì)整體醫(yī)療制度影響不大，目前加入者不超過(guò)總?cè)藬?shù)的5%。
以上只是對(duì)美國(guó)醫(yī)療保健制度作了粗略描述。還沒(méi)涉及到數(shù)以千計(jì)提供直接或間接服務(wù)的公共和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
美國(guó)的醫(yī)療制度雖然復(fù)雜得令局外人難以想象，但它還是很有效的，大多數(shù)人不會(huì)因付不起醫(yī)療費(fèi)而求醫(yī)無(wú)門(mén)。中國(guó)與美國(guó)社會(huì)制度不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距也很大。但他山之石可以攻玉，我們?cè)诮鉀Q全民醫(yī)療問(wèn)題時(shí)也可借鑒其某些做法。
私立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度篇5
關(guān)鍵詞：泰國(guó)；30銖計(jì)劃；全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃
一、引言
泰國(guó)位于東南亞地區(qū)，國(guó)土面積為513，120平方千米，其面積與我國(guó)四川省相當(dāng)。2014年泰國(guó)的人均GDP為5445美元，同我國(guó)2014年人均GDP7589美元相當(dāng)，兩國(guó)同屬中等收入國(guó)家。兩國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的相似性為泰國(guó)經(jīng)驗(yàn)引入我國(guó)提供了基本的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。同時(shí)泰國(guó)的人口結(jié)構(gòu)與我國(guó)極為類(lèi)似，農(nóng)村人口占70%左右，這又為我國(guó)引入泰國(guó)經(jīng)驗(yàn)提供了人口基礎(chǔ)。
2011年泰國(guó)用于健康醫(yī)療保險(xiǎn)支出占GDP的4.1%（約合141.5億美元），同年我國(guó)用于醫(yī)療保障支出占GDP的2.96%（約合3251.13億美元）。在絕對(duì)數(shù)額上我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支出大于泰國(guó)，但醫(yī)保支出占GDP的比重低于泰國(guó)。以我國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力將醫(yī)保支出比例提高到4%的水平不難，但是醫(yī)保支出比例可能只是造成我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)水平和泰國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)水平存在差距的其中一個(gè)因素而已。泰國(guó)30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（下文簡(jiǎn)稱“30銖計(jì)劃”）的實(shí)施使其成為第一個(gè)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的中等收入國(guó)家，分析泰國(guó)30銖計(jì)劃成功的經(jīng)驗(yàn)無(wú)疑對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革和發(fā)展有著重要的借鑒意義。
二、泰國(guó)“30銖計(jì)劃”的內(nèi)容
自2001年泰國(guó)實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃即30銖計(jì)劃以來(lái)，泰國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要由三部分組成：公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度（CSMBS），私營(yíng)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)制度（WCS&SSS）以及30銖計(jì)劃。其中30銖計(jì)劃是覆蓋面最廣的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度的實(shí)施使得泰國(guó)成為第一個(gè)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的中等收入國(guó)家。
（一）泰國(guó)“30銖計(jì)劃”的實(shí)施背景
一國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策理念影響著一國(guó)實(shí)施怎樣的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，泰國(guó)全民醫(yī)保的實(shí)施有賴于國(guó)家對(duì)民眾的承諾不斷加強(qiáng)。1961年以前，泰國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)是用來(lái)增強(qiáng)國(guó)力且在早期的國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)計(jì)劃中將醫(yī)療保險(xiǎn)作為對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的長(zhǎng)期投資，故泰國(guó)在該段時(shí)間增加了國(guó)內(nèi)公共醫(yī)療設(shè)施，擴(kuò)大對(duì)職工的醫(yī)療保障，實(shí)行了公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度和私營(yíng)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1973年泰國(guó)認(rèn)為應(yīng)該為窮人提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，故開(kāi)始實(shí)行低收入計(jì)劃。到了1977年泰國(guó)則認(rèn)為醫(yī)療保健是人民的基本權(quán)利，應(yīng)該保障人民享有平等的接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)，故泰國(guó)開(kāi)始建立全覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
在全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃實(shí)施之前，貧困人口和近貧困人口的醫(yī)療保險(xiǎn)是由醫(yī)療福利制度（MWS）和健康卡制度（HCS）覆蓋的。所謂的醫(yī)療福利制度在1975年開(kāi)始實(shí)施的時(shí)候稱作低收入計(jì)劃（LIS），該計(jì)劃是由一些相對(duì)富裕的政府財(cái)政支持。當(dāng)該計(jì)劃覆蓋的人群不斷擴(kuò)大，包括了60歲及以上的老人，12歲及以下的小孩以及殘疾人，退伍軍人和僧侶等人群時(shí)，其改名為醫(yī)療福利制度。而健康卡制度是在1983實(shí)施，形成社區(qū)基金，為社區(qū)內(nèi)的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供支持，后擴(kuò)展到全國(guó)。但是由于管理水平和金融風(fēng)險(xiǎn)的影響，健康卡制度改制成為一種自愿的醫(yī)療保險(xiǎn)，并且建立國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室來(lái)管理該項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，主要針對(duì)收入在貧困線以上的家庭。但是從這兩項(xiàng)制度的發(fā)展過(guò)程來(lái)看，其覆蓋范圍都是在不斷地?cái)U(kuò)大中，為后面推行全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。
（二）泰國(guó)“30銖計(jì)劃”的基本概況
泰國(guó)政府在2002年的《國(guó)家健康保障法案》中規(guī)定30銖計(jì)劃是覆蓋公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度和私營(yíng)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他全體泰國(guó)民眾，由國(guó)家健康保險(xiǎn)辦公室（NHSO）及其在全國(guó)設(shè)立的13個(gè)分部負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)管理該項(xiàng)目，該機(jī)構(gòu)共有約1000名雇員，直接對(duì)衛(wèi)生部部長(zhǎng)負(fù)責(zé)，受命于全民衛(wèi)生保健委員會(huì)。參保民眾到各自所在轄區(qū)的診所，衛(wèi)生中心和醫(yī)院看病時(shí)，每次只需交30銖費(fèi)用（約人民幣5.5元）就可享受門(mén)診，急診或住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不需再支付其他費(fèi)用，其余醫(yī)藥費(fèi)用由中央政府通過(guò)人頭付費(fèi)或按病種付費(fèi)的形式直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。
1、“30銖計(jì)劃”的覆蓋范圍
根據(jù)國(guó)際勞工組織2015年的最新報(bào)告顯示，泰國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃其中公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了7%的人口，私營(yíng)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了15%的人口，剩下的76%的人口由30銖計(jì)劃覆蓋。其中30銖計(jì)劃大約覆蓋了約470萬(wàn)的人口。
2、“30銖計(jì)劃”的籌資方式
30銖計(jì)劃的基金主要來(lái)源于稅收和受益人的共付部分，其中稅收是基金的主要來(lái)源，而受益人付費(fèi)部分即每人每次30銖。
具體的操作方式是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室根據(jù)它所統(tǒng)轄區(qū)域內(nèi)的受益人人數(shù)和人頭稅率來(lái)從政府獲得預(yù)算支持。每年國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室都要對(duì)該地的受益人數(shù)做出估計(jì)，再根據(jù)政府提供的人頭稅率做預(yù)算并上報(bào)以獲得資金。該計(jì)劃所采取的融資體系與之前融資體系根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的供給者的設(shè)備規(guī)模，員工人數(shù)和歷史績(jī)效等因素向其分配資金做法的最大區(qū)別在于引入了醫(yī)療服務(wù)采購(gòu)方和供給方相分離的制度和戰(zhàn)略采購(gòu)制度。30銖計(jì)劃是將國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室作為采購(gòu)方與醫(yī)療服務(wù)的供給者簽訂合同，其中最主要的是和衛(wèi)生部及其下屬的公立醫(yī)院簽訂合同。合同還可以通過(guò)轉(zhuǎn)包的方式使私營(yíng)醫(yī)院也加入到醫(yī)療服務(wù)的提供中來(lái)。通過(guò)簽訂合同的方式公立和私立醫(yī)院就可以從國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室獲得資金支持。
3、“30銖計(jì)劃”的支付方式
參加30銖計(jì)劃的民眾，就醫(yī)首診必須在保險(xiǎn)卡上已經(jīng)標(biāo)明的衛(wèi)生服務(wù)中心，如果需要轉(zhuǎn)診，衛(wèi)生服務(wù)中心就會(huì)將病人轉(zhuǎn)到對(duì)應(yīng)的大醫(yī)院。衛(wèi)生委員會(huì)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者一般采取兩種支付方式：門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)都實(shí)行按人頭支付制度或者門(mén)診采用按人頭支付，住院實(shí)行總額預(yù)算下的按病種付費(fèi)（DRGs）制度。但在具體實(shí)施中，各省支付方式也不盡一致。除了支付門(mén)診和住院的費(fèi)用以外，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室還引入了其他一些補(bǔ)充的資金計(jì)劃來(lái)支付預(yù)防疾病，提高民眾的身體素質(zhì)計(jì)劃，緊急服務(wù)，康復(fù)服務(wù)，特殊的高費(fèi)用狀況，有限服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。例如為心肌衰弱，血友病等高費(fèi)用項(xiàng)目提供支持。
4、“30銖計(jì)劃”的支付標(biāo)準(zhǔn)
政府向公立醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)是門(mén)診和預(yù)防按參加人每人每年700銖付費(fèi)，住院按照單病種付費(fèi)方式支付，每個(gè)病種的醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家健康保障辦公室制定。對(duì)私立醫(yī)院的門(mén)診和住院均按照人頭付費(fèi)，門(mén)診同公立醫(yī)院一樣，住院為每人每年451銖。
三、泰國(guó)“30銖計(jì)劃”面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)
（一）“30銖計(jì)劃”與不同保險(xiǎn)計(jì)劃之間的協(xié)調(diào)問(wèn)題
泰國(guó)30銖計(jì)劃雖然覆蓋了75%左右的民眾，但是其醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃并非是單一制度，而是由三個(gè)制度共同組成的。因此制度之間的協(xié)調(diào)就顯得非常重要。多制度框架的情況與我國(guó)的國(guó)情非常相似，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也是由三個(gè)制度組成的：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)想要做到覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，處理好制度之間的關(guān)系同樣重要。
（二）恒定不變的人頭稅率帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)提供不足問(wèn)題
在30銖計(jì)劃的籌資方式中提到泰國(guó)的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者需要按照國(guó)家給定的人頭稅率做好一年的資金預(yù)算工作以申請(qǐng)到足夠的資金，然后通過(guò)與公立，私立醫(yī)院簽訂合同的方式為民眾購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。但是這種資金約束的做法往往會(huì)帶來(lái)醫(yī)院對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)提供不足的情況，從而影響患者的治療和康復(fù)。同時(shí)隨著時(shí)間的推移，恒定的人頭稅率的做法可能導(dǎo)致醫(yī)院逆向選擇的發(fā)生，從而使得老人，殘疾人等醫(yī)療服務(wù)的迫切需求者得不到相應(yīng)的治療。我國(guó)目前采用的依舊是傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的方式，但是我們已經(jīng)意識(shí)到這種做法導(dǎo)致的醫(yī)療開(kāi)支龐大，醫(yī)療資源浪費(fèi)等不良現(xiàn)象，并且已經(jīng)有許多學(xué)者建議采用按人頭收費(fèi)的方式。因此泰國(guó)如何處理人頭稅率恒定帶來(lái)的問(wèn)題的做法利于我國(guó)及早做好防范。
（三）每年的預(yù)算平衡機(jī)制導(dǎo)致的實(shí)際支出往往大于預(yù)算支出的問(wèn)題
30銖計(jì)劃主要是實(shí)現(xiàn)短期平衡，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要每年做好該地區(qū)收益人群的人數(shù)估計(jì)，然后結(jié)合人頭稅率計(jì)算出相應(yīng)的預(yù)算額。但是這種短期平衡的做法出現(xiàn)了實(shí)際支出大于預(yù)算支出的問(wèn)題。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)同樣采取短期平衡的做法，每年個(gè)人繳納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)視同參保該年的醫(yī)保計(jì)劃，如若下一年沒(méi)有繳費(fèi)則視同未參保。這樣的短期做法無(wú)疑會(huì)強(qiáng)化個(gè)人的“理性經(jīng)濟(jì)人”的意識(shí)，同時(shí)這種做法也弱化了醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性和統(tǒng)籌性。
（四）老齡化社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)壓力增大
根據(jù)國(guó)際勞工組織對(duì)泰國(guó)人口的統(tǒng)計(jì)和預(yù)測(cè)，到了2020年泰國(guó)的60歲以上的老年人將達(dá)到人口的10.8%，這也就意味著泰國(guó)將要進(jìn)入老齡化社會(huì)。隨著年齡的增大，人的抵抗力等生理機(jī)能會(huì)弱化，從而更加需要醫(yī)療服務(wù)。泰國(guó)現(xiàn)在還沒(méi)有進(jìn)入老齡化社會(huì)，與我國(guó)面臨的情況相比壓力要小的多，其對(duì)于老齡化社會(huì)即將到來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)同樣薄弱。
四、泰國(guó)“30銖計(jì)劃”對(duì)我國(guó)醫(yī)保改革的啟示
（一）強(qiáng)調(diào)不同保險(xiǎn)制度質(zhì)之間的合作氛圍
與強(qiáng)行制定各個(gè)保險(xiǎn)制度的權(quán)責(zé)范圍的做法不同，泰國(guó)采取的是營(yíng)造三種不同制度之間的合作氛圍的做法以理順制度之間的不協(xié)調(diào)問(wèn)題。首先成立一個(gè)制度間委員會(huì)，該委員會(huì)每四個(gè)月開(kāi)會(huì)一次計(jì)劃和監(jiān)督合作的情況。其次建立這三種制度共享的數(shù)據(jù)庫(kù)和受益人ID數(shù)據(jù)庫(kù)，便于各個(gè)制度識(shí)別各自的受益人群。例如，受益人已經(jīng)不符合30銖計(jì)劃的參保要求，就及時(shí)地將其轉(zhuǎn)到公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度或私營(yíng)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，利于各個(gè)制度資源的有效利用。
（二）利用補(bǔ)充資金計(jì)劃防止由于資金約束導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)供給不足
30銖計(jì)劃除了包括門(mén)診和住院的費(fèi)用，還實(shí)行一些補(bǔ)充的資金計(jì)劃來(lái)更好地實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防服務(wù)和疾病治療服務(wù)相結(jié)合以及提高民眾的健康水平的目標(biāo)。這些補(bǔ)充的資金計(jì)劃包括預(yù)防和健康促進(jìn)資金（P&P），高費(fèi)用項(xiàng)目資金支持等。例如對(duì)糖尿病、高血壓等疾病前期檢查的激勵(lì)資金，為心肌衰弱、血友病等高費(fèi)用項(xiàng)目提供支持。同時(shí)其向醫(yī)院提供的資本折舊資金支持也有效地防止了醫(yī)院的逆向選擇情況的發(fā)生。
（三）采用加收指定用途的稅收作為短期平衡資金的彌補(bǔ)
稅收有著很強(qiáng)的轉(zhuǎn)移支付功能，增稅可以將富人的資金轉(zhuǎn)移到窮人的口袋，但是稅收還帶有法律強(qiáng)制性，而且很難確保該種稅種加收之后能夠在長(zhǎng)期內(nèi)彌補(bǔ)實(shí)際支出大于預(yù)算支出的情況，且稅率的制定難度較大，因此這種做法雖然在泰國(guó)得以實(shí)行，但是我國(guó)要考慮和分析該稅種的加收是否會(huì)增加社會(huì)矛盾，影響社會(huì)的穩(wěn)定性。
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私立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度篇6
滬港大牌醫(yī)院都有不錯(cuò)的醫(yī)療技術(shù)，但在專(zhuān)業(yè)的“醫(yī)療旅游”市場(chǎng)同樣少有作為?？紤]到醫(yī)療旅游是現(xiàn)代服務(wù)業(yè)分支，上海政府有意推動(dòng)，加之醫(yī)療價(jià)格相對(duì)低廉，吸引內(nèi)地富有階層應(yīng)不算難事；香港如果“內(nèi)地孕婦赴港產(chǎn)子”事宜處理失當(dāng)，則可能會(huì)把一手王牌打飛。
策劃／主持：《滬港經(jīng)濟(jì)》執(zhí)行總編 唐曄
嘉賓
李楊，學(xué)者，上海資深財(cái)經(jīng)評(píng)論員，供職于中歐工商學(xué)院。以下簡(jiǎn)稱(L)
衛(wèi)裕峰：教育家，香港理財(cái)專(zhuān)家，上海中原理財(cái)兒童財(cái)商教育部總監(jiān)，以下簡(jiǎn)稱(W)
上海：優(yōu)質(zhì)資源高度集中
上海的公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)服務(wù)源于舊時(shí)租界，并建設(shè)性地推廣到整個(gè)城市。雖經(jīng)百年變遷，至今仍是內(nèi)地最有公信力的醫(yī)療服務(wù)中心城市，本地市民享受著豐厚的醫(yī)保服務(wù)，三甲醫(yī)院扎堆布局，有著長(zhǎng)年積累的良好口碑。雖然高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求，上海還是同時(shí)具備了“對(duì)內(nèi)開(kāi)放”和“醫(yī)療旅游”的技術(shù)實(shí)力。
專(zhuān)業(yè)服務(wù)源于租界
上海的現(xiàn)代公共衛(wèi)生服務(wù)源于何時(shí)?
L：上海的公共衛(wèi)生體系緣于租界與教會(huì)的努力，繼而通過(guò)租界與華界的沖突與認(rèn)同，示范效果得以傳播，最終推動(dòng)上海成為國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平最高的城市之一。
早在1870年代，上海已經(jīng)開(kāi)設(shè)了仁濟(jì)、同仁、公濟(jì)等10多家醫(yī)院。19世紀(jì)束，上海人口已近百萬(wàn)，公共衛(wèi)生成為事關(guān)城市形象、城市安全的重大問(wèn)題。與此相對(duì)應(yīng)，1898年，公共租界工部局成立衛(wèi)生處。這是上海最早成立的獨(dú)立的公共衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)。
在精細(xì)的管理下，租界成了上海城市衛(wèi)生的窗口。以防疫為例，1910年10月，租界靠近閘北的邊界出現(xiàn)一例鼠疫患者，經(jīng)過(guò)及時(shí)的防御，租界區(qū)幾乎沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)有傳染病的老鼠。
華界的衛(wèi)生行政管理有何特點(diǎn)?
L：華界的醫(yī)療服，務(wù)體制建設(shè)，包含了“見(jiàn)賢思齊”與“知恥后勇”兩個(gè)激勵(lì)因素。
1927年國(guó)民政府成立衛(wèi)生局，標(biāo)志著華界衛(wèi)生行政的獨(dú)立。到1934年，已經(jīng)有54所學(xué)校建起了醫(yī)療站，200名學(xué)生以上的學(xué)校都設(shè)有醫(yī)療室，服務(wù)免費(fèi)。在貧民窟，接種免疫是強(qiáng)制性的，護(hù)士有警察陪同。這一系列措施，使得上海很少遭受到當(dāng)時(shí)頻發(fā)的流行病的傷害。
1910年鼠疫流行，租界為檢查防疫情況，與華界居民發(fā)生激烈沖突。之后的談判既維護(hù)了華界民眾的利益，也推動(dòng)了華界傳染病醫(yī)院的籌辦。次年雙方再度碰撞，最終合作追查疫情取得成功。建設(shè)性的沖突，提高了華界人民的防疫意識(shí)和醫(yī)療服務(wù)水平。
“舉國(guó)體制”下三甲醫(yī)院扎堆
1949年之后，上海的醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)處于怎樣的水平?
L：1949年后，上海并未喪失公共衛(wèi)生領(lǐng)域的領(lǐng)先地位。發(fā)展至今，上海擁有近3000家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中包括300多家醫(yī)院；醫(yī)生超過(guò)5萬(wàn)人，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)約10萬(wàn)張。
“舉國(guó)體制”在醫(yī)療領(lǐng)域的體現(xiàn)之一，就是在上海集中了一批高、精、尖的三甲醫(yī)院。全上海共有三甲醫(yī)院38所，相比其他大城市，數(shù)量不算特別多，但是，上海有一批享譽(yù)全國(guó)的著名醫(yī)院，如中山、仁濟(jì)、華山、瑞金、國(guó)際婦嬰、第一婦幼等，品牌效應(yīng)非尋?？杀?。
為了均衡分布高等級(jí)綜合醫(yī)院，上海市了“5+3重點(diǎn)實(shí)事工程”，計(jì)劃在寶山、閔行、南匯、浦東、嘉定等區(qū)域新建五家三甲醫(yī)院，讓主要人口聚集區(qū)的居民都能享受便利的醫(yī)療服務(wù)。
優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在哪里更容易獲得，市區(qū)還是郊區(qū)?
L：雖然郊區(qū)有新建項(xiàng)目，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源仍然扎堆在中心城區(qū)。優(yōu)質(zhì)資源扎堆有利于“增強(qiáng)上海醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)﹂L(zhǎng)三角和全國(guó)的輻射能力”，當(dāng)局整合、布局的手筆不可謂不大。
優(yōu)質(zhì)資源集中到哪里，哪里就是病患眼中的圣地。一大批三甲醫(yī)院集中在上海，本地病患往返醫(yī)院只需要坐地鐵公交，明顯降低了各種成本。以搬遷到閔行區(qū)顧戴路的上海市兒科醫(yī)院為例，由于吸引了周邊省份乃至全國(guó)的疑難患病兒童及家長(zhǎng)，導(dǎo)致臨近社區(qū)涌入了大量病患家庭。
私立醫(yī)院補(bǔ)充“應(yīng)保盡保”
列普通上每市民來(lái)說(shuō)，醫(yī)保的覆蓋面和有效性如何?
L：醫(yī)保是社保的核心。值得一提的是，上海的醫(yī)保覆蓋面廣，含金量頗高。
“?；?、全覆蓋、多層次”的上海醫(yī)保改革，先后把城鎮(zhèn)從業(yè)人員、近200萬(wàn)滬郊農(nóng)民、330萬(wàn)外來(lái)務(wù)工者納入其中。2004年上海實(shí)施了醫(yī)保綜合減負(fù)，對(duì)城鎮(zhèn)參保職工年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)個(gè)人年收入一定比例部分減負(fù)9％，每年有4萬(wàn)多人享受到這項(xiàng)政策，減負(fù)金額逾2億元。2005年起，4，5萬(wàn)名退職回鄉(xiāng)老職工的住院醫(yī)療也納入了城保?！笆忻裆鐓^(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃”覆蓋了支內(nèi)、支邊、支疆等退休回滬定居人員及其原外省市籍配偶。2006年起，“應(yīng)保盡?！钡哪繕?biāo)轉(zhuǎn)向高齡老人、少兒學(xué)生、重殘人員、老年遺屬等“邊緣群體”。
2008年1月，上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正式實(shí)施，覆蓋1350萬(wàn)戶籍市民和300多萬(wàn)外來(lái)從業(yè)人員的醫(yī)保制度體系形成。隨著歷史沉疴被一一化解，醫(yī)保制度體系成為上海市民的后盾。原本每年報(bào)銷(xiāo)數(shù)千元醫(yī)藥費(fèi)也困難的市民，一旦享有醫(yī)保就可以直接去做十幾萬(wàn)元的心臟手術(shù)，其絕大部分費(fèi)用由醫(yī)保按規(guī)定支付，手術(shù)患者一般只需支付一到兩成的費(fèi)用。
由于計(jì)生政策執(zhí)行到位，上海的老齡化趨勢(shì)十分嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)保和財(cái)政的壓力非常大。上海社保基金已經(jīng)嚴(yán)重“穿底”，僅2008年上海市級(jí)財(cái)政收入便為上海社保基金托底170-180億元，這個(gè)窟窿今后20年都不會(huì)縮小。上海醫(yī)保刷卡系統(tǒng)的設(shè)計(jì)量為每天80萬(wàn)筆左右，高峰時(shí)段可達(dá)100萬(wàn)筆左右。但使用量依然超出預(yù)期，2011年3月下旬，連續(xù)幾天交易量都達(dá)到了140萬(wàn)筆――大量的中老年病患都把醫(yī)保系統(tǒng)“刷爆了”。
對(duì)于富有階層，其特定的醫(yī)序需求怎樣得到滿足?
L：上海成為國(guó)際化大都市的標(biāo)志之一，是醫(yī)療服務(wù)的多元化、國(guó)際化。
三甲醫(yī)院始終是社會(huì)各階層的首選。2005年底，上海建成227所標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并都被納入了醫(yī)保。但是病患的消費(fèi)習(xí)慣并未改變，醫(yī)保費(fèi)仍然主要流向三甲醫(yī)院。上海的醫(yī)保費(fèi)用(額度)配置，也還是朝著三級(jí)醫(yī)院傾斜，政府仍然力保大醫(yī)院。
對(duì)于富裕階層而言，經(jīng)驗(yàn)豐富的公立醫(yī)院醫(yī)師和診療設(shè)備可以提供醫(yī)療保健基礎(chǔ)服務(wù)，而服務(wù)便捷的私立醫(yī)院則提供了有效的增值服務(wù)。說(shuō)白了，過(guò)度檢查如果成本不高，沒(méi)什么副作用，還是能夠?yàn)椴』冀邮艿?。這些方面，內(nèi)地人士比港臺(tái)人士不怎么講究。
上海有數(shù)量龐大的高收入階層，高檔醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。其市場(chǎng)容量推算在百億元以上，而實(shí)際發(fā)生不
過(guò)10多億元。而面向歐美日韓籍人士和港臺(tái)人士的，更有著不太一樣的要求。以和睦家等外資醫(yī)院為例，此類(lèi)私立醫(yī)院并非常規(guī)民營(yíng)醫(yī)院，一般提供有境外專(zhuān)業(yè)背景的醫(yī)師，其語(yǔ)言能力和醫(yī)療技術(shù)同樣重要，收費(fèi)也明顯高于公立醫(yī)院。一般門(mén)診掛號(hào)費(fèi)500到1000多元，明顯高于公立醫(yī)院的特需門(mén)診，剖腹產(chǎn)更要上萬(wàn)美元。很多專(zhuān)科小診所在上海的特定人群中也頗有市場(chǎng)，收費(fèi)雖高，口碑不錯(cuò)。此類(lèi)診所通常在別墅區(qū)、高檔寫(xiě)字樓內(nèi)運(yùn)營(yíng)。
醫(yī)療服務(wù)面向“兩外”
在“對(duì)外開(kāi)放”方面，上海的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有何舉措?
L：“病人無(wú)國(guó)界”。醫(yī)療服務(wù)的國(guó)際化趨勢(shì)不可阻擋。由于內(nèi)地醫(yī)療服務(wù)被嚴(yán)格管制，造成了當(dāng)前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過(guò)低，很自然地吸引到兩外(外地、境外)病患。比如說(shuō)，質(zhì)子刀治療腫瘤的一個(gè)療程，在美國(guó)需要15萬(wàn)美元，還要排隊(duì)四個(gè)月；在上海做的話，也就約15萬(wàn)元人民幣，而且無(wú)需等候。那些參加醫(yī)療旅游的顧客。過(guò)去其亞洲區(qū)的目的地通常是泰國(guó)、印度、新加坡、馬來(lái)西亞，今后也可能包括上海。
雖然嚴(yán)格意義上的醫(yī)療國(guó)際旅游在上海還沒(méi)有出現(xiàn)，但已經(jīng)有一些醫(yī)院主動(dòng)從事此類(lèi)服務(wù)，發(fā)掘這一潛在市場(chǎng)。官方把醫(yī)療旅游當(dāng)作現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的增長(zhǎng)點(diǎn)來(lái)對(duì)待，這推動(dòng)了跨部門(mén)、跨地區(qū)的“上海市醫(yī)療旅游平臺(tái)”的誕生。有望率先啟動(dòng)的有心臟搭橋、質(zhì)子刀治療、伽瑪?shù)吨委煛⒐强啤⒀揽?、整形和中醫(yī)等。此類(lèi)床位都屬于各醫(yī)院的特需病房，不會(huì)超過(guò)總床位的10％。
除了醫(yī)療旅游，上海有哪些醫(yī)療服務(wù)適合于“對(duì)內(nèi)開(kāi)放”?
L：相比于專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療旅游，即使在技術(shù)含量不太高的生兒育女的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，競(jìng)爭(zhēng)也已悄然展開(kāi)。
2010年以來(lái)，香港放風(fēng)對(duì)內(nèi)地孕產(chǎn)婦赴港產(chǎn)子“不堪重負(fù)”，隨后的限制措施反映了當(dāng)局輾轉(zhuǎn)于各種價(jià)值觀與經(jīng)濟(jì)利益的糾結(jié)，心態(tài)。事實(shí)上，當(dāng)今非獨(dú)生子女的內(nèi)地女性，絕非只有赴港生產(chǎn)一個(gè)選擇一在上海的公立醫(yī)院一樣可以生產(chǎn)，還省去了赴港簽證的麻煩。當(dāng)然，套餐收費(fèi)也多在3萬(wàn)元以上，逼近香港公立醫(yī)院的價(jià)碼。今后香港的實(shí)質(zhì)性限制，將加劇上海各大婦幼醫(yī)院的繁忙與擁擠。
香港：免費(fèi)醫(yī)療的過(guò)去與未來(lái)
請(qǐng)問(wèn)，香港的醫(yī)療福利事業(yè)，發(fā)軔于何時(shí)?
W：從香港開(kāi)埠至1960年代，香港醫(yī)療福利事業(yè)主要由華人社團(tuán)和教會(huì)興辦，港英政府基本上不參與。華人社會(huì)開(kāi)辦救濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療福利事業(yè)，是基于社會(huì)功德。而慈善形式，在很大程度上促進(jìn)了華人社會(huì)對(duì)于醫(yī)院和西方醫(yī)學(xué)的認(rèn)可與理解。在很長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，華人視慈善性質(zhì)的醫(yī)院為一種提供貧困救濟(jì)、免費(fèi)殮葬和收容難民的慈善組織，而不是治病救人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正是通過(guò)這種形式，使更多華人開(kāi)始認(rèn)識(shí)、理解與接受西式醫(yī)療空間。
在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，香港民間興辦的社會(huì)福利機(jī)構(gòu)，主要靠向社會(huì)募捐、埠內(nèi)外捐贈(zèng)以及教會(huì)產(chǎn)業(yè)收益為主要的經(jīng)費(fèi)來(lái)源。直至1970年代，這一情況才發(fā)生變化。經(jīng)歷1969年的香港暴動(dòng)，港英政府開(kāi)始關(guān)注民生，試圖解決因人口激增與貧富懸殊產(chǎn)生的社會(huì)矛盾，其中一項(xiàng)措施，就是仿效英國(guó)本土的做法，把慈善醫(yī)院都納入政府的公共醫(yī)療體系，不容有市民因缺乏金錢(qián)而無(wú)法獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
據(jù)悉香港醫(yī)療系統(tǒng)受到世界各國(guó)的高度評(píng)價(jià)，港人只要支付很少的錢(qián)就能得到超值的醫(yī)療服務(wù)。你能說(shuō)說(shuō)具體情況嗎?
W：1990年，港府成立醫(yī)院管理局，接管了香港所有公立醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一和強(qiáng)化整個(gè)公立醫(yī)院體系的管理，使資源靈活調(diào)配，運(yùn)作更具成效?！夺t(yī)院管理局條例》規(guī)定，醫(yī)管局不得被視為政府的雇員或人，亦不得被視為享有政府的地位、豁免權(quán)或特權(quán)。所以，香港醫(yī)管局其實(shí)是一個(gè)為香港市民服務(wù)的綜合機(jī)構(gòu)。
以2003年公立醫(yī)院調(diào)整收費(fèi)和引入新收費(fèi)項(xiàng)目為例，當(dāng)病人首日入院時(shí)，一般需進(jìn)行較多的診斷程序，但只收取50元入院費(fèi)。如果病人經(jīng)由急癥室入院，入院費(fèi)將豁免，往后每天住院費(fèi)為100元。領(lǐng)取綜援人士可以繼續(xù)豁免公營(yíng)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)。此外，為保障沒(méi)有領(lǐng)取綜援的三類(lèi)人士――低收入人士、長(zhǎng)期病患者及貧困年長(zhǎng)病人，政府制訂措施加強(qiáng)現(xiàn)行的醫(yī)療費(fèi)用減免機(jī)制，以減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
香港公立醫(yī)院及衛(wèi)生署的門(mén)診部提供門(mén)診服務(wù)，處理一般的疾病，如傷風(fēng)咳嗽以及常見(jiàn)的慢性病，收費(fèi)低廉。但由于供不應(yīng)求，一般有支付能力的市民，都會(huì)到私家診所看病，每次看病基本消費(fèi)在200元左右。香港90％的門(mén)診服務(wù)由私家診所提供，私家門(mén)診的服務(wù)多元化，在醫(yī)生分科方面，沒(méi)有公立的那么界限分明。
在香港，免費(fèi)醫(yī)療與收費(fèi)醫(yī)療體制之間的最大區(qū)別是什么呢?
W：最大區(qū)別在于診斷病患的方式之上。由于香港公立醫(yī)療幾近免費(fèi)，香港醫(yī)生一般提倡使用化繁為簡(jiǎn)的診斷及治療方式，加上十分公平透明的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生都傾向使用對(duì)病患損害最少，相對(duì)最自然的方式去治療。當(dāng)然，香港的廉潔風(fēng)氣及廉政監(jiān)管，對(duì)病患能享受最佳醫(yī)療保障也起到了重要作用。
我知道，內(nèi)地醫(yī)院在診斷普通傷風(fēng)感冒時(shí)，醫(yī)藥費(fèi)有時(shí)竟會(huì)開(kāi)上萬(wàn)元；孕婦剖腹產(chǎn)比率極高；但逢開(kāi)刀醫(yī)護(hù)必收紅包等等。這些現(xiàn)象，都讓初次接觸內(nèi)地醫(yī)院的港人感到難以置信。在港人的邏輯中，只有患重病的人才需要驗(yàn)血、拍片、做B超、吊水；公立醫(yī)院除非診斷出自然生產(chǎn)會(huì)對(duì)孕婦或胎兒產(chǎn)生危險(xiǎn)，不然孕婦沒(méi)有選擇剖腹產(chǎn)的權(quán)利；由于誤診的代價(jià)太高，醫(yī)生對(duì)診斷結(jié)果都會(huì)反復(fù)推敲，對(duì)作出開(kāi)刀等關(guān)鍵療法的決定慎之又慎。
因此，一般在內(nèi)地工作的港人，遇有重要醫(yī)療決定，會(huì)選擇返港尋求第二醫(yī)療意見(jiàn)。從這個(gè)對(duì)比可以看到，唯有免費(fèi)醫(yī)療體制加上嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋O(jiān)管，才能讓民眾真正享受到令人感到安全的醫(yī)療服務(wù)，才能真正建立起醫(yī)患互信的關(guān)系。
你認(rèn)為香港的醫(yī)療福利是否可持續(xù)發(fā)展?
W：站在服務(wù)市民的層面上，香港醫(yī)療制度已相當(dāng)成熟；然而站在財(cái)務(wù)角度上，香港醫(yī)療體制正面對(duì)不少挑戰(zhàn)，例如政府在衛(wèi)生方面的經(jīng)常開(kāi)支，已占去經(jīng)常公共開(kāi)支總額的15％以上，醫(yī)管局近年出現(xiàn)龐大赤字。
港府提供的廉價(jià)醫(yī)療服務(wù)，讓市民越來(lái)越依賴政府資助，不但一般市民使用政府的醫(yī)療服務(wù)，即使是有支付能力的市民，也不愿放棄這項(xiàng)社會(huì)福利――經(jīng)常出現(xiàn)濫用醫(yī)療服務(wù)的情況。最明顯的例子是濫用急癥室服務(wù)――政府門(mén)診開(kāi)支只占醫(yī)療開(kāi)支的15％，藥費(fèi)更只占7％。以一個(gè)人住公立醫(yī)院的病人計(jì)算，每天只需支付100元，但政府則要補(bǔ)貼3000元，病人負(fù)擔(dān)與政府負(fù)擔(dān)的比例大約是1：30。
這種醫(yī)療制度，在經(jīng)濟(jì)高增長(zhǎng)的年代，沒(méi)有改革的迫切性。但經(jīng)濟(jì)不可能永遠(yuǎn)維持高增長(zhǎng)，加上受人口老齡化和醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，以及市民對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)的期望日漸增高的影響，香港公立醫(yī)護(hù)服務(wù)的經(jīng)常開(kāi)支占經(jīng)常公共開(kāi)支總額的
比例將逐年上升，最終可能令政府無(wú)法負(fù)荷。因此，港府近年試圖研討醫(yī)療改革及融資，希望透過(guò)提高醫(yī)療收費(fèi)，把病患從極度依賴公立資源轉(zhuǎn)向鼓勵(lì)運(yùn)用私營(yíng)醫(yī)療資源，并大力發(fā)展“醫(yī)療旅游”，及引入頤康保障戶口計(jì)劃等改革措施，解決未來(lái)的難題。
什么是頤康保障戶口計(jì)劃?
W：關(guān)于頤康保障戶口計(jì)劃，曾引起極大的爭(zhēng)議。2008年3月，香港政府出臺(tái)了六套醫(yī)療融資方案征求意見(jiàn)。但是，金融海嘯后，這些方案的強(qiáng)制醫(yī)保部分變得十分敏感，引發(fā)十分激烈的討論。2011年，港府公布醫(yī)療改革第二階段公眾咨詢報(bào)告，各界普遍支持政府繼續(xù)強(qiáng)化公營(yíng)醫(yī)療系統(tǒng)，并引入“自愿醫(yī)保計(jì)劃”(而不是強(qiáng)制醫(yī)保)，進(jìn)行私人醫(yī)療保險(xiǎn)和私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)改革。為了吸引市民投保，政府提出年輕人投保有優(yōu)惠、投保者可終身受益、預(yù)留500億港元預(yù)算作為賠付“保底”等建議。
香港的私家醫(yī)院，發(fā)展有何難處?
W：香港一共有公立醫(yī)院41間，私營(yíng)醫(yī)院12間，護(hù)養(yǎng)院20間，留產(chǎn)院9間。公立醫(yī)院所提供的服務(wù)占94％，私營(yíng)醫(yī)院不到6％。由于大部分病患選擇公立醫(yī)院，讓公立醫(yī)院與私立醫(yī)院在醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)方面，差距甚為明顯。私立醫(yī)院僅靠更舒適的環(huán)境，無(wú)法有效吸引病患付費(fèi)使用――畢竟住院是為了治病，病患當(dāng)然希望到醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)更豐富、治愈率更高的醫(yī)院。
還有，香港有一項(xiàng)很特別的法規(guī)：禁止醫(yī)生打廣告。這是希望醫(yī)生不要把宣傳成本轉(zhuǎn)嫁到診費(fèi)上，集中精力以醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量吸引患者，而市民也能更客觀地依靠醫(yī)療服務(wù)的水平去選擇醫(yī)生。但是，這項(xiàng)規(guī)定卻嚴(yán)重限制了私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的商業(yè)化發(fā)展。1990年代后期，私家醫(yī)院便開(kāi)始埋怨生計(jì)被公立醫(yī)院“趕盡殺絕”。然而，近年卻因?yàn)橐粋€(gè)特殊情況，讓私家醫(yī)院業(yè)務(wù)突飛猛進(jìn)一大量?jī)?nèi)地孕婦到港產(chǎn)子，讓香港私家醫(yī)院“起死回生”。
香港的醫(yī)療市場(chǎng)有沒(méi)有針對(duì)富豪就醫(yī)的策略呢?
W：其實(shí)，港府希望發(fā)展香港的醫(yī)療旅游。不過(guò)，香港雖擁有世界頂尖醫(yī)療技術(shù)，在癌癥和糖尿病治療方面更是世界知名，旅游業(yè)也十分成熟，可惜偏偏在醫(yī)療旅游發(fā)展上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于鄰近地區(qū)。醫(yī)療旅游在泰國(guó)、新加坡、馬來(lái)西亞等亞洲地區(qū)的發(fā)展已有一段日子，成為新興熱門(mén)行業(yè)，每年為國(guó)家?guī)?lái)數(shù)十億元收入。
私立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度篇7
論文摘要：醫(yī)療紅包是道德、社會(huì)問(wèn)題，也是法律問(wèn)題，針對(duì)產(chǎn)生醫(yī)療紅包的體制原因、道德原因和法律缺陷，要進(jìn)行醫(yī)療體制改革，確立醫(yī)療服務(wù)不以營(yíng)利為目的，全面追求公益，全心全意提高公眾健康水平，推動(dòng)分配制度、財(cái)政制度、醫(yī)療制度的配套改革，提高醫(yī)生的道德水平，并依法界定醫(yī)療紅包的賄賂性質(zhì)，明確法律責(zé)任，有違法者一追到底。
論文關(guān)鍵詞：公益性 賄賂 法律對(duì)策 醫(yī)療紅包 道德
一、醫(yī)療紅包的屬性分析
中國(guó)自古以來(lái)是禮儀之邦，民間百姓遇春節(jié)等重大節(jié)日或者遇有結(jié)婚、生日等大喜之事，贈(zèng)送紅包，此次你結(jié)婚，我給你紅包，彼次我結(jié)婚，你給我紅包，彼此之間是禮尚往來(lái)，互送是祝福之意，體現(xiàn)的是真誠(chéng)感情。古代民間，醫(yī)生醫(yī)好患者，患者醫(yī)前付費(fèi)，事后也有感謝送紅包的，但畢竟是少數(shù)，而且醫(yī)療紅包是單向的，只有患者向醫(yī)生送，卻不見(jiàn)醫(yī)生回禮的，在經(jīng)濟(jì)上、人情上、法律上具有不對(duì)等性，并不為官方以立法推崇，相反歷朝歷代多禁止紅包?，F(xiàn)代社會(huì)，在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)院院長(zhǎng)、科室主任和醫(yī)生收受藥品生產(chǎn)商和經(jīng)銷(xiāo)商的回扣，收取病患者及親屬的紅包，已是常見(jiàn)之態(tài)，醫(yī)療紅包泛濫成災(zāi)，加重了百姓負(fù)擔(dān)，病患者在病痛之上又多一疾苦。
醫(yī)療紅包是道德問(wèn)題。部分醫(yī)院一味追求經(jīng)濟(jì)效益，將醫(yī)療看成是產(chǎn)業(yè)，看成是掙錢(qián)之道，金錢(qián)至上，拜金主義，部分醫(yī)生自然也隨波逐流而一切向錢(qián)看，借醫(yī)靠藥發(fā)財(cái)致富。就醫(yī)必先付錢(qián)，不付錢(qián)則死了也不救，少數(shù)醫(yī)院為了錢(qián)而到了天理淪喪之境地，眼中只有孔方兄，心中再無(wú)患者苦，置百姓生死不顧，有病無(wú)錢(qián)莫進(jìn)來(lái)，甚者讓窮病人死在醫(yī)院門(mén)口。醫(yī)生為了錢(qián)，不對(duì)癥下藥，亂開(kāi)處方，濫用抗生素、名貴藥，能開(kāi)貴的絕不賣(mài)便宜的，以攫取高額醫(yī)療費(fèi)用，在工薪之外，自然伸手再收紅包、回扣，少數(shù)醫(yī)生嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒(méi)有紅包，將剪子、棉花團(tuán)等留在患者體內(nèi)，患者是疼上加痛，頻繁的醫(yī)療事故和醫(yī)療丑聞，讓患者是心驚肉跳，不得不拿出紅包給醫(yī)生，祈求破財(cái)消病，有人說(shuō)患者送紅包是自愿，如果醫(yī)生、醫(yī)院有醫(yī)德、名氣好，患者才愿花紅包這種冤枉錢(qián)。一些醫(yī)院和少數(shù)醫(yī)生，唯利是圖，無(wú)視死傷，良知泯滅，不負(fù)責(zé)任，而成就了醫(yī)德之殤。
醫(yī)療紅包也是社會(huì)問(wèn)題，動(dòng)輒上百成千上萬(wàn)甚至數(shù)十萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用，加重了社保費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使我國(guó)社保體系不堪重負(fù)，也讓政府財(cái)政、企業(yè)經(jīng)濟(jì)和個(gè)人支出難以承受。患者原本就是肉體疼痛，紅包讓患者多了一層精神痛苦，患者就醫(yī)是肉體和精神雙重煎熬，有些患者就滋生對(duì)怨恨社會(huì)惡念。醫(yī)院醫(yī)生救死扶傷是本職，合法收受醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用更是本份，額外收取“紅包”，大大貶損了醫(yī)生的形象和醫(yī)院的聲譽(yù)，更是大大敗壞了社會(huì)風(fēng)氣，激化了醫(yī)患矛盾，惡化了醫(yī)患關(guān)系，引發(fā)醫(yī)患糾紛，常引發(fā)社會(huì)穩(wěn)定問(wèn)題，醫(yī)療引發(fā)的社會(huì)惡性事件頻發(fā)，以至于醫(yī)院要建立派出所，醫(yī)院醫(yī)生難辭其咎。
醫(yī)療紅包是法律問(wèn)題。1988年衛(wèi)生部公布施行《醫(yī)德規(guī)范》規(guī)定不以醫(yī)謀私，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益。《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控規(guī)則》明確實(shí)行醫(yī)患雙方簽署協(xié)議書(shū)制度，患者入院時(shí)進(jìn)行醫(yī)生不收“紅包”、患者不送“紅包”雙向簽字，協(xié)議書(shū)納入病案管理。衛(wèi)生行政主管部門(mén)以通知、意見(jiàn)等規(guī)范性文件，三令五申，不得收受紅包。醫(yī)生收受紅包，就是違紀(jì)違法，要承擔(dān)法律責(zé)任。
二、醫(yī)療紅包產(chǎn)生的原因分析及對(duì)策
紅包問(wèn)題只是醫(yī)療問(wèn)題的表象反映，醫(yī)療行政壟斷嚴(yán)重，醫(yī)療和藥品體制僵化，醫(yī)療資源配置不均衡，醫(yī)院內(nèi)部分配不公，社會(huì)保障制度缺陷，醫(yī)藥監(jiān)管不力，社會(huì)監(jiān)督和媒體監(jiān)督無(wú)法有效介入，是醫(yī)療問(wèn)題突出的原因。
(一)醫(yī)療體制原因和醫(yī)療體制改革
醫(yī)療行政壟斷嚴(yán)重，醫(yī)療和藥品體制僵化，是導(dǎo)致醫(yī)療紅包、回扣不斷的體制原因。從表象上看，醫(yī)院或者診所已經(jīng)變成一個(gè)獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)單位，無(wú)論醫(yī)院是事業(yè)單位、企業(yè)法人，抑或是私營(yíng)診所，都是法經(jīng)過(guò)衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)認(rèn)證登記的，在法律上作為一個(gè)獨(dú)立的市場(chǎng)主體而存在。但是深入分析，醫(yī)院和診所都難以成為真正獨(dú)立的市場(chǎng)主體，反而變成一個(gè)公非公私非私的怪胎，從事著公益性的醫(yī)療服務(wù)。就公立醫(yī)院而言，醫(yī)院股東產(chǎn)權(quán)是國(guó)家，產(chǎn)權(quán)是公有，而國(guó)家卻沒(méi)有按照公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行改革，而將公立醫(yī)院企業(yè)化，醫(yī)院利潤(rùn)歸國(guó)家，醫(yī)院不得隨意分配，醫(yī)生淪為醫(yī)院的奴隸，醫(yī)院變成國(guó)家創(chuàng)收的工具，同時(shí)還面臨國(guó)家的醫(yī)療和藥品定價(jià)。產(chǎn)權(quán)公有而企業(yè)化經(jīng)營(yíng)，行政壟斷醫(yī)院醫(yī)療資源與民爭(zhēng)利。就私立醫(yī)院而言，雖然股東是私人，產(chǎn)權(quán)是私有，成為從事公益性醫(yī)療服務(wù)的企業(yè)，但面臨國(guó)家行政壟斷管理，藥價(jià)和醫(yī)療價(jià)格由國(guó)家定價(jià)控制，產(chǎn)權(quán)私有而國(guó)家定價(jià)，私立國(guó)控。無(wú)論公立還是私立，醫(yī)院都面臨盈利的壓力。醫(yī)療體制思路不清和改革不力無(wú)疑是體制改革滯后的原因。紅包問(wèn)題是標(biāo)，體制問(wèn)題是本，只治理紅包和回扣問(wèn)題，而不進(jìn)行醫(yī)療體制改革，是治標(biāo)不治本。
建國(guó)初期，醫(yī)療服務(wù)不以營(yíng)利為目的，全面追求公益，全心全意提高公眾健康水平，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)一投入，建立健全了布局合理的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系，建立了集預(yù)防、保健和治療三位一體的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低廉，人民群眾看得起病，看的好病，赤腳醫(yī)生送醫(yī)上門(mén)，醫(yī)療服務(wù)上門(mén)到位。后來(lái)，醫(yī)療體制改革越來(lái)越偏離醫(yī)療的公益性，越來(lái)越不公平，醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定了市場(chǎng)化和商業(yè)化的不可取。昂貴的醫(yī)療服務(wù)只滿足了富裕群體的醫(yī)療需求，無(wú)法解決窮人的醫(yī)療需求，甚至給一些本就貧困的家庭雪上加霜。公立的醫(yī)院是建立在國(guó)家資本的基礎(chǔ)上，國(guó)家資本來(lái)自稅收和財(cái)政，是全體民眾的公共資本，拿全體國(guó)民共有的資源為少數(shù)人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是不公平的。相對(duì)于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療技術(shù)是進(jìn)步了，但醫(yī)療服務(wù)卻越來(lái)越不公平，要在公平的原則指導(dǎo)下對(duì)醫(yī)療體制進(jìn)行公有化和公益性改革，將醫(yī)療服務(wù)變成公益事業(yè)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，公費(fèi)醫(yī)療幾乎覆蓋了全體城市居民，而農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)覆蓋了90%以上的農(nóng)村居民。近幾年的農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)踐證明，推動(dòng)醫(yī)療體制由商業(yè)化向公益性改革是受老百姓歡迎的得民心之正確之舉。公立醫(yī)院企業(yè)化改革是失敗的，公立醫(yī)院就應(yīng)該提供公益性醫(yī)療服務(wù)，否則就是以公眾之資本滿足少數(shù)人之私欲，不是治病救人了，而是以公謀私了。醫(yī)療體制改革應(yīng)該如白求恩同志所說(shuō)：“讓我們把盈利、私人經(jīng)濟(jì)利益從醫(yī)療事業(yè)中清除出去，使我們的職業(yè)因清除了貪得無(wú)厭的個(gè)人主義而變得純潔起來(lái)。讓我們把建筑在同胞們的苦難之上的致富之道，看作是一種恥辱。”
(二)分配制度原因和配套制度改革
醫(yī)療資源配置不均衡，醫(yī)院內(nèi)部分配不公，是醫(yī)療紅包的分配原因。醫(yī)療資源分布不均，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源欠缺和分布失衡。我國(guó)的醫(yī)療資源存在城鄉(xiāng)分布不合理，農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏，農(nóng)村醫(yī)院少，醫(yī)療設(shè)備少，藥品品種不全且數(shù)量少，醫(yī)生少，各科的醫(yī)生都不全，有時(shí)一個(gè)醫(yī)生看多種病，醫(yī)生成全能醫(yī)生。貧困地區(qū)和富裕地區(qū)的醫(yī)療資源配置不均，同在一個(gè)城市內(nèi)，醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源也分布不均，優(yōu)質(zhì)資源過(guò)于集中，病人為了獲得較好的醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)，就送紅包給醫(yī)生。醫(yī)院內(nèi)部收入分配不合理，一方面國(guó)家和醫(yī)院將大部分醫(yī)療和賣(mài)藥收入充公，同時(shí)分配上傾斜向技術(shù)較好的醫(yī)生，名醫(yī)收入高，普通醫(yī)生收入低，名醫(yī)本身就是患者和藥商送紅包回扣趨之若鶩，加劇了醫(yī)院內(nèi)部貧富差距，少數(shù)醫(yī)生受社會(huì)不良風(fēng)氣影響，心氣浮躁，致富心理強(qiáng)烈，追求富豪生活，就開(kāi)始不擇手段收受紅包和回扣。
配套進(jìn)行分配制度、財(cái)政體制、社會(huì)保障體制改革，借鑒建國(guó)初期的經(jīng)驗(yàn)，合理配置醫(yī)療資源，建立城鄉(xiāng)一體化的公益性醫(yī)療服務(wù)體系，建立公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是分配體制改革的一部分，本身就具備轉(zhuǎn)移支付和保障醫(yī)療費(fèi)用的功能。貧富差距拉大就是醫(yī)療服務(wù)差距拉大，富人憑借財(cái)富享受優(yōu)質(zhì)的公立醫(yī)療服務(wù)，窮人付不清昂貴醫(yī)療費(fèi)用享受不到公立醫(yī)院的公益性醫(yī)療服務(wù)，就是說(shuō)百姓出錢(qián)建立了公立醫(yī)院卻又要掏巨額醫(yī)療費(fèi)而把自己治得傾家蕩產(chǎn)。農(nóng)民階層和工人階層的社會(huì)保障低，公務(wù)員和富商的社會(huì)保障給力，說(shuō)明財(cái)政轉(zhuǎn)移支付功能缺失，說(shuō)明社會(huì)保障制度的不合理，建立傾向于工人和農(nóng)民的分配制度和社會(huì)保障制度是當(dāng)務(wù)之急，提高工人農(nóng)民的收入和提高工人農(nóng)民的養(yǎng)老醫(yī)療水平是社會(huì)主義本質(zhì)決定的，也是社會(huì)主義優(yōu)越性的體現(xiàn)。在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行收入分配體制改革，減少貧富差距，讓廣大醫(yī)療服務(wù)提供者收入合理，心態(tài)愉快為人民提供醫(yī)療服務(wù)。
(三)醫(yī)療道德與法律對(duì)策
龔?fù)①t說(shuō)，病家求醫(yī)，寄以生死。病人看病真是將生命交給了醫(yī)生的，所以《省心錄·論醫(yī)》認(rèn)為，無(wú)恒德者，不可以作醫(yī)。醫(yī)療事關(guān)人的生命健康，需要善良和廉潔的“心術(shù)”，需要妙手回春的高超“醫(yī)術(shù)”，德藝雙馨者才能為醫(yī)生，心術(shù)不正者不可為醫(yī)，醫(yī)術(shù)不精者不可為醫(yī)，正如古人云，心不如佛者，不能為醫(yī)，技不如神者，不能為醫(yī)。收受“紅包”才會(huì)認(rèn)真看病者屬于心術(shù)不正，心術(shù)不正的醫(yī)生肯定是醫(yī)術(shù)不正，必定草菅人命。孫思邈秉承醫(yī)德，“若有疾厄來(lái)求救者，不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，冤親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”，而成為千古流芳之名醫(yī)藥王。醫(yī)德涵養(yǎng)，除了醫(yī)生個(gè)人修養(yǎng)外，還要制度制約，在醫(yī)生職業(yè)資格考試中要增加道德的考試，建立醫(yī)生職業(yè)道德教育機(jī)制，建立醫(yī)生的職業(yè)道德考核評(píng)價(jià)體系，建立患者對(duì)醫(yī)生的道德評(píng)價(jià)系統(tǒng)，建立社會(huì)對(duì)醫(yī)生道德評(píng)價(jià)體系，建立法律對(duì)醫(yī)德督導(dǎo)體系。建立有效醫(yī)生醫(yī)德監(jiān)督機(jī)制，提高醫(yī)德和心術(shù)。醫(yī)生醫(yī)病首先要正心，端正醫(yī)者仁心，心術(shù)正則醫(yī)德正，醫(yī)德正則醫(yī)術(shù)行。
我國(guó)法律對(duì)醫(yī)療紅包的規(guī)定還存在不足之處，缺乏對(duì)醫(yī)療紅包的專(zhuān)門(mén)性規(guī)定，對(duì)醫(yī)療紅包的定性模糊，對(duì)醫(yī)療紅包的法律責(zé)任不明，缺乏有效地醫(yī)療紅包的懲處措施。我國(guó)要依法推動(dòng)醫(yī)療體制改革，也要以專(zhuān)章或者專(zhuān)條對(duì)醫(yī)療紅包作出明確規(guī)定，禁止醫(yī)生收受紅包，規(guī)定無(wú)論是公立還是私立醫(yī)院的醫(yī)生，只要收受醫(yī)療紅包和醫(yī)療回扣，即構(gòu)成賄賂，對(duì)事業(yè)性或者是國(guó)有單位的醫(yī)生、院長(zhǎng)等工作人員而言就是瀆職的受賄行為，對(duì)私立醫(yī)院的醫(yī)生、院長(zhǎng)等工作人員而言就是商業(yè)賄賂行為，收受者就要承擔(dān)民事責(zé)任、行政責(zé)任，甚至是刑事責(zé)任。醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用之外再收取紅包和回扣，不論公立還是私立都是亂收費(fèi)，也要承擔(dān)民事責(zé)任、行政責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重者構(gòu)成單位犯罪。行政機(jī)關(guān)和司法部門(mén)對(duì)收受紅包的醫(yī)生都作出嚴(yán)肅處理，對(duì)收紅包者一律逐出醫(yī)生隊(duì)伍，嚴(yán)重者追究刑事責(zé)任，而且是犯者必究，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)查實(shí)絕不姑息，執(zhí)法者和司法者不得以法不責(zé)眾為由放縱醫(yī)生，事實(shí)上收紅包的醫(yī)生在整個(gè)中國(guó)人口中并非“眾”者，因而必須是一抓到底，無(wú)論哪個(gè)醫(yī)生違法犯罪都要依法懲處。依法治理，才能治理好醫(yī)療紅包引發(fā)的道德、社會(huì)和法律問(wèn)題。
私立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度篇8
1.財(cái)務(wù)報(bào)表存在不真實(shí)現(xiàn)象。
一些醫(yī)院對(duì)外報(bào)表不能真實(shí)反映財(cái)政、財(cái)務(wù)收支情況，隱瞞、虛報(bào)決算或應(yīng)列不列成本、費(fèi)用，損益不實(shí)的問(wèn)題比較突出，其表現(xiàn)形式是，應(yīng)在決算報(bào)表反映的資金不列表反映、隱瞞不報(bào)；醫(yī)院應(yīng)提修購(gòu)基金不計(jì)提；應(yīng)做損益處理的資產(chǎn)不做損益處理，造成虛盈實(shí)虧等。如，某醫(yī)院2004年購(gòu)入核磁共振一臺(tái)計(jì)人民幣586萬(wàn)元，該資產(chǎn)直到2007年11月才轉(zhuǎn)入固定資產(chǎn)賬管理，且少計(jì)提修購(gòu)基金293萬(wàn)元。
2.亂收費(fèi)問(wèn)題比較普遍。
亂收費(fèi)是擾亂經(jīng)濟(jì)運(yùn)行秩序，老百姓深?lèi)和唇^的行為，也是黨中央、國(guó)務(wù)院、各級(jí)政府下決心要解決的問(wèn)題。但在審計(jì)中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院都存在不同程度的亂收費(fèi)現(xiàn)象。如,某醫(yī)院部分招標(biāo)采購(gòu)藥品（西藥類(lèi)）零售價(jià)格超過(guò)規(guī)定藥品加價(jià)率，超收金額45.02萬(wàn)元；自立項(xiàng)目向住院病人收取“醫(yī)材費(fèi)”、“醫(yī)用棉簽”等69.10萬(wàn)元；超范圍向住院病人收取“一次性手套”、“一次性注射器”、“一次性輸氧管”等衛(wèi)生材料費(fèi)11.73萬(wàn)元；超標(biāo)準(zhǔn)向住院病人收取“病理體視學(xué)檢查與圖像分析”、“病理大體標(biāo)本攝影”的病理費(fèi)、體液細(xì)胞學(xué)檢查與診斷的檢驗(yàn)費(fèi)以及床位費(fèi)等4.25萬(wàn)元。
3.公款私存、私設(shè)“小金庫(kù)”。
國(guó)務(wù)院有關(guān)部委三令五申堅(jiān)決制止賬外設(shè)賬、公款私存和私設(shè)“小金庫(kù)”行為?！吨腥A人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》明確規(guī)定“各單位發(fā)生的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)在依法設(shè)置的會(huì)計(jì)賬薄下統(tǒng)一登記、核算，不得違反本法和國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度化規(guī)定，私設(shè)會(huì)計(jì)賬冊(cè)登記核算”。但個(gè)別醫(yī)院仍然存在公款私存、私設(shè)“小金庫(kù)”現(xiàn)象。如：某醫(yī)院有些科室將收取的廢品收入不交醫(yī)院財(cái)務(wù)賬做收入，而是科室人員將收入直接私分；某醫(yī)院將食堂收入和慶典收入賬外列收列支。
4.藥品管理不善，藥品收入占總收入的比例高于規(guī)定要求。
藥品是醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)的重要組成部分，約占醫(yī)院流動(dòng)資金40%～60%，是一種特殊的商品，相對(duì)于其他行業(yè)存貨占流動(dòng)資金平均存貨量來(lái)說(shuō)，儲(chǔ)備成本較高，而藥品收支在醫(yī)院業(yè)務(wù)收支中占有相當(dāng)大的比重，目前藥品管理在醫(yī)院中較普遍存在藥品進(jìn)貨渠道不規(guī)范，價(jià)格不一，藥品儲(chǔ)存量欠合理，時(shí)有積壓造成浪費(fèi)，影響資金周轉(zhuǎn)等問(wèn)題。大部分醫(yī)院的藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例都較高，不符合規(guī)定，如某醫(yī)院2007年藥品收入2 767.86萬(wàn)元，占業(yè)務(wù)收入的52.05%（三級(jí)綜合醫(yī)院要求是不高于45%），高出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)7.05個(gè)百分點(diǎn)。
5.醫(yī)院存在開(kāi)單提成現(xiàn)象。一些醫(yī)院存在發(fā)放醫(yī)生收住院病人補(bǔ)貼和開(kāi)CT單等提成的問(wèn)題。
6.執(zhí)行政府采購(gòu)制度不夠到位，部分屬于政府集中招標(biāo)采購(gòu)目錄內(nèi)的藥品醫(yī)院自行采購(gòu)。
醫(yī)院較普遍地存在一些設(shè)備購(gòu)置未實(shí)行政府采購(gòu)；有些屬于政府集中招標(biāo)采購(gòu)目錄內(nèi)的藥品，未實(shí)行政府集中招標(biāo)采購(gòu)，而是醫(yī)院自行采購(gòu)。
7.固定資產(chǎn)管理和核算不嚴(yán)格。
醫(yī)院管理較普遍存在重資金輕實(shí)物的現(xiàn)象，尤其是對(duì)固定資產(chǎn)的管理比較混亂。首先，醫(yī)院在進(jìn)行固定資產(chǎn)的購(gòu)置和更新時(shí)，缺乏投資項(xiàng)目投入產(chǎn)出的效益分析評(píng)估，可行性分析流于形式，導(dǎo)致盲目購(gòu)置、更新固定資產(chǎn)或投資項(xiàng)目工期長(zhǎng)、資金回收慢、投資效果差，造成資金浪費(fèi)。其次，有些新建項(xiàng)目雖已投入使用，但由于尚未辦理竣工驗(yàn)收等有關(guān)手續(xù)，滯留在在建工程科目，無(wú)法體現(xiàn)為固定資產(chǎn)，還有該報(bào)廢的固定資產(chǎn)沒(méi)有及時(shí)處理，該提取固定資產(chǎn)折舊的未提取固定資產(chǎn)折舊費(fèi)，一些大型醫(yī)療設(shè)備超期使用，上述因素都會(huì)造成固定資產(chǎn)賬實(shí)不符。
8.藥品結(jié)算單失真。
大部分醫(yī)院工資與藥品處方收入掛鉤，多收多得，有的結(jié)算人員從中作假，將未附有原始小票的處方，也計(jì)算藥品處方收入內(nèi)，從而擴(kuò)大收入款，多提工資，損公肥私。
9.合作經(jīng)營(yíng)不規(guī)范。
醫(yī)院未經(jīng)批準(zhǔn)與外商投資企業(yè)合作經(jīng)營(yíng)部分科室，與國(guó)內(nèi)企業(yè)、醫(yī)院或個(gè)人合辦專(zhuān)科門(mén)診，由企業(yè)、個(gè)人出資或投入儀器設(shè)備參與收入分成等。由于醫(yī)院大多是非營(yíng)利性的，國(guó)家在財(cái)政稅收政策上給予了扶持。而這些項(xiàng)目的合作雙方均以營(yíng)利為主要目的，逃避了國(guó)家稅收，加之投入的資金和設(shè)備往往不在醫(yī)院財(cái)務(wù)上反映，容易造成國(guó)有資產(chǎn)的流失，也不利于有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督管理和醫(yī)療責(zé)任的落實(shí)。如，某醫(yī)院與××生物技術(shù)有限公司共同合作放免中心檢測(cè)，2006至2007年共收取檢測(cè)費(fèi)53.65萬(wàn)元，醫(yī)院分成23.56萬(wàn)元，公司分成30.09萬(wàn)元;與××學(xué)院亞太微量元素研究所共同合作，開(kāi)發(fā)兒童血鉛及微理元素的檢測(cè)，2006至2007年共收取檢測(cè)費(fèi)37.51萬(wàn)元，醫(yī)院分成13.28萬(wàn)元，研究所分成24.23萬(wàn)元。上述醫(yī)院與投資單位簽訂的合作項(xiàng)目雙方均以盈利為目的，取得的醫(yī)療收入為非免稅收入，不能享受免稅政策，與合作單位分成合作收入時(shí)，醫(yī)院也未代扣代繳各種稅費(fèi)，醫(yī)院和合作單位共漏交營(yíng)業(yè)稅及附加以及企業(yè)所得稅20.90萬(wàn)元。
10.自制藥品成本高，增加患者負(fù)擔(dān)。
某醫(yī)院“在加工材料”明細(xì)賬反映該醫(yī)院制劑室2006年至2007年在加工藥品過(guò)程中共發(fā)生制劑成本費(fèi)用26.77萬(wàn)元，經(jīng)審計(jì)，藥品制劑過(guò)程中實(shí)際消耗原材料直接成本費(fèi)用只有5.55萬(wàn)元，只占總成本費(fèi)用的21%，而制劑室人員的工資、獎(jiǎng)金福利開(kāi)支直接計(jì)入制劑費(fèi)用，高達(dá)21.22萬(wàn)元，占總成本費(fèi)用的79%。在高成本制成藥品入庫(kù)時(shí)還要加成16.6%后銷(xiāo)售給患者。某醫(yī)院對(duì)制劑室制成的這種不合理高成本制劑藥品，轉(zhuǎn)嫁到了患者身上，增加了患者負(fù)擔(dān)。
醫(yī)院存在的上述問(wèn)題原因：
一是財(cái)政對(duì)醫(yī)院的投入不足。除少部分的財(cái)政撥款補(bǔ)貼外，醫(yī)院職工大部分的工資，其余經(jīng)費(fèi)、獎(jiǎng)金、添置醫(yī)療設(shè)備等主要靠醫(yī)院來(lái)自籌，再加上國(guó)家核定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低且不能及時(shí)調(diào)整，醫(yī)院在財(cái)政投入不足的情況下，為了收回成本，不得已只好違反規(guī)定“自謀生路”。
二是單位領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)人員財(cái)經(jīng)法紀(jì)觀念淡薄，把為小團(tuán)體及個(gè)人謀私利而不惜違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律。
三是主管部門(mén)、監(jiān)督檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督不力，懲處不到位也是一個(gè)重要原因。
遏制醫(yī)院財(cái)務(wù)管理混亂應(yīng)采取的措施：
1.學(xué)習(xí)財(cái)經(jīng)政策，增強(qiáng)執(zhí)法意識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及財(cái)會(huì)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《會(huì)計(jì)法》及《醫(yī)療單位財(cái)務(wù)制度》，把握政策標(biāo)準(zhǔn)，提高執(zhí)法水平，強(qiáng)化責(zé)任觀念。
2.提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，完善財(cái)務(wù)管理。提高財(cái)會(huì)人員業(yè)務(wù)水平的做法是財(cái)會(huì)工作的基礎(chǔ)。目前，醫(yī)院?jiǎn)挝坏呢?cái)會(huì)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，整體素質(zhì)偏低，具有專(zhuān)業(yè)學(xué)歷的財(cái)會(huì)人員還不多，加之領(lǐng)導(dǎo)存在重醫(yī)療把關(guān)，輕財(cái)務(wù)管理的傾向，導(dǎo)致財(cái)會(huì)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低而無(wú)人問(wèn)津。為此，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)重視財(cái)會(huì)工作，狠抓財(cái)務(wù)管理，關(guān)心財(cái)會(huì)人員素質(zhì)的提高，鼓勵(lì)財(cái)會(huì)人員努力學(xué)習(xí)會(huì)計(jì)知識(shí)，增強(qiáng)會(huì)計(jì)操作技能。
3.執(zhí)行藥品價(jià)格，制止違規(guī)收費(fèi)。藥品價(jià)格及醫(yī)療輔助檢查收費(fèi)等，要嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)的規(guī)定。執(zhí)行藥品價(jià)格政策，應(yīng)注意時(shí)限性，不能執(zhí)行過(guò)期文件；藥品價(jià)格要上墻公布，接受群眾監(jiān)督；對(duì)于醫(yī)院制劑室生產(chǎn)的藥品、制劑等，價(jià)格申報(bào)必須遵循真實(shí)性原則，成本不能高估冒算，不能騙取批準(zhǔn)高價(jià)格。物價(jià)部門(mén)必須經(jīng)常檢查，特別注重考核藥品成本變動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)藥品價(jià)格與成本申報(bào)出入較大時(shí)，應(yīng)考慮調(diào)整價(jià)格，一定要消除憑關(guān)系或印象訂價(jià)。
4.加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，建立健全管理制度。為了防止固定資產(chǎn)會(huì)計(jì)核算及管理失控，不但要認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的《醫(yī)療單位財(cái)會(huì)制度》，還要針對(duì)實(shí)踐制訂本單位會(huì)計(jì)制度。固定資產(chǎn)增減變動(dòng)應(yīng)當(dāng)履行申報(bào)手續(xù)，及時(shí)報(bào)給財(cái)務(wù)部門(mén)。固定資產(chǎn)應(yīng)做到賬實(shí)相符，安全完整，保值增值。固定資產(chǎn)管理及利用情況應(yīng)作為領(lǐng)導(dǎo)政績(jī)考核中的內(nèi)容。固定資產(chǎn)購(gòu)進(jìn)、安裝及出售時(shí)，必須采取謹(jǐn)慎性原則，嚴(yán)禁損失浪費(fèi)或出現(xiàn)其他不正當(dāng)行為。
5.加強(qiáng)財(cái)務(wù)指導(dǎo)，抓好培訓(xùn)工作。醫(yī)院主管部門(mén)應(yīng)樹(shù)立責(zé)任意識(shí)，加大財(cái)會(huì)業(yè)務(wù)指導(dǎo)力度，定期開(kāi)辦財(cái)會(huì)人員培訓(xùn)班，盡快提高財(cái)會(huì)人員素質(zhì)，促使行業(yè)財(cái)務(wù)管理達(dá)到法制化、規(guī)范化。
6.建立內(nèi)審機(jī)構(gòu)、發(fā)揮監(jiān)督作用。醫(yī)院必須成立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，而且拿到本單位監(jiān)督層面上來(lái)，及時(shí)審計(jì)財(cái)務(wù)收支情況，制止財(cái)務(wù)及醫(yī)療管理跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，維護(hù)內(nèi)控制度，規(guī)范執(zhí)法行為。內(nèi)審還應(yīng)當(dāng)發(fā)揮服務(wù)職能作用，深入工作實(shí)際，促進(jìn)管理升華，彌補(bǔ)不足，提出建議，為領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)好參謀，促使醫(yī)院更好地為社會(huì)服務(wù)。
7.加強(qiáng)職工教育，維護(hù)財(cái)經(jīng)秩序。醫(yī)院職工應(yīng)具備高尚的醫(yī)德品質(zhì)，發(fā)揮敬業(yè)精神，為此，醫(yī)院一定要經(jīng)常開(kāi)展職業(yè)教育活動(dòng)，教育職工努力為患者服務(wù)，如發(fā)現(xiàn)侵害患者利益，應(yīng)當(dāng)追究責(zé)任。醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)制訂財(cái)務(wù)管理內(nèi)部制度，規(guī)定職守，劃清責(zé)任，為維護(hù)財(cái)經(jīng)秩序發(fā)揮有益作用。
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