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陪診免責的協(xié)議書

時間：2024-08-27 09:11:33 28

陪診免責的協(xié)議書（精選10篇）

　　隨著社會不斷地進步，越來越多人會去使用協(xié)議書，簽訂協(xié)議書后則有法可依，有據(jù)可尋。大家知道協(xié)議書的格式嗎？以下是小編整理的陪診免責的協(xié)議書，希望對大家有所幫助。

　　陪診免責的協(xié)議書 1

　　甲方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　乙方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權利和義務特訂立本合同。

　　一、甲方責任

　　1．醫(yī)療與技術服務；

　　2．甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；

　　3．甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；

　　4．我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動的'考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后________恢復正常，壞死骨復活。

　　二．乙方責任

　　1．及時和如實反映病情；

　　2．按照甲方要求用藥及臨床配合；

　　3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；

　　4．定時復查，合理營養(yǎng)膳食。

　　三、現(xiàn)病史：______________________________

　　四、服藥時間：____________________________

　　五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。

　　以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______年____月____日

　　陪診免責的協(xié)議書 2

　　甲方：_________

　　身份證號：_________

　　乙方：_________

　　患者及家屬：_________

　　身份證號：_________

　　尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫(yī)患關系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康！

　　特定如下協(xié)議：

　　1、乙方患者疾稱名稱（）。

　　2、甲方能保證（）治愈。

　　3、甲方要求乙方注意事項（）。

　　4、乙方付給甲方醫(yī)療費用（）。

　　5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾?。愿窝住⑿呐K、腎臟、其他過敏性疾病）的診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現(xiàn)問題后果自負。

　　6、乙方患者必須按照甲方醫(yī)生的治療方案治療。若不按醫(yī)囑治療，造成不良后果責任自負。

　　7、如乙方患者在治療過程中，未經(jīng)醫(yī)生同意中途放棄治療的要付給甲方醫(yī)生全部費用的'50%的治療費。

　　本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。

　　甲方（醫(yī)生簽字）：_________

　　乙方（患者簽字）：_________

　　________年_________ 月 _________日

　　陪診免責的協(xié)議書 3

　　甲方：________

　　乙方：___________

　　鑒于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：

　　____市____年度職工平均工資：____元。

　　____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

　　____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

　　第二條償項目及計算方法(略)

　　第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項。

　　第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

　　第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方代表：________

　　日期：________

　　陪診免責的協(xié)議書 4

　　甲方：______________

　　地址：______________

　　乙方：______________

　　地址：______________

　　為充分發(fā)揮_______醫(yī)院衛(wèi)生資源優(yōu)勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經(jīng)雙方共同協(xié)商，就醫(yī)療服務合作達成如下協(xié)議：

　　一、乙方確定甲方為醫(yī)療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。

　　二、乙方人員到甲方就診，可根據(jù)需要選擇在普通門診、專家門診就診或致電預約特需門診和住院治療。專家門診（特需門診）掛號處電話______。

　　三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話_______；甲方急診科接電話后按_________市120急救規(guī)定派出人員及救護車進行急診急救工作（如有特殊情況應與致電人聯(lián)系），急診出車費用按規(guī)定收費標準執(zhí)行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應與甲方急診科聯(lián)系，便于做好急救的準備。

　　四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據(jù)乙方的.需要派專家給有關人員傳授常規(guī)的急救常識，授課勞務費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護車的進出路線。

　　五、甲方在診療中應堅持合理檢查，合理用藥，執(zhí)行______省物價局和_____省衛(wèi)生廳共同定制的醫(yī)療服務價格標準，協(xié)助乙方控制非必需的醫(yī)療費用開支，并提供相應的資料以供報銷。

　　六、費用結(jié)算方式。雙方以人民幣形式結(jié)算。乙方每發(fā)生一例醫(yī)療費用（門診/住院）即以現(xiàn)付的形式結(jié)清。

　　七、以上如有不盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

　　八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權代表簽字蓋章之日起生效。有效期____年。

　　甲方：_____________________

　　簽約代表：__________________

　　日期：______________________

　　聯(lián)系人：_____________________

　　陪診免責的協(xié)議書 5

　　甲方：__________醫(yī)院

　　乙方：__________

　　本著發(fā)展高新技術，造福社會的宗旨，促進醫(yī)療?？平ㄔO，提高社會效益和經(jīng)濟效益。甲乙雙方本著互惠互利的原則，在甲方院內(nèi)開展合作以下項目：

　　經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

　　一、甲方同意為乙方提供診室_______間（室內(nèi)設備由乙方自行購買，水電獨立裝電表，費用乙方承擔）。其他輔助診室由甲方提供。

　　二、合作期限暫定為_______年，自_______年_______月_______日至_______年_____月_____日。合同期滿若需續(xù)簽合作協(xié)議，應在本協(xié)議期滿提前_______月向甲方申請，甲方應與第三方同等條件的情況下優(yōu)先考慮給予乙方續(xù)簽。

　　三、乙方負責?？频乃型顿Y費用，并負責?？频慕?jīng)營管理活動，?？朴梢曳姜毩⒑怂?、自負盈虧（必須保證合法正規(guī)，并保證醫(yī)療質(zhì)量）。

　　四、合作期間乙方每日營業(yè)額，甲方按_______%提成。每月乙方應向甲方交納房租、管理費共計人民幣_______元整（大寫：_______元整），每年分_______次交清。協(xié)議簽字生效即交前_______月的_______元，第_______月交第_______季度_______月的，乙方每年需向甲方提交_______元整（_______元整）外交費用。

　　五、乙方如果因管理經(jīng)營不善，無法維持，必須提前_______月通知甲方，但協(xié)議終止后乙方須向甲方繳納風險押金_______元整，_______月后無醫(yī)療糾紛全額退還乙方（前遺留的醫(yī)療事故、糾紛，一切責任仍由乙方承擔）。

　　六、甲方的權利與義務：

　　1、負責辦理有關手續(xù)（包括_______注冊手續(xù)）。

　　2、負責提供水電并安裝水電表（費用由乙方承擔）。

　　3、負責協(xié)調(diào)院內(nèi)外有關部門的關系。如乙方發(fā)生醫(yī)療事故糾紛等問題，甲方應及時派員協(xié)助解決，但由此所產(chǎn)生的法律和經(jīng)濟責任均由乙方承擔。

　　4、負責為乙方統(tǒng)一掛號、收費，掛號費歸甲方所有，其余專科業(yè)務收入歸乙方所有，甲方每個月_____日結(jié)賬（但在不透支的情況下，月中允許乙方預支部分周轉(zhuǎn)資金）。

　　5、在合作期間，甲方應承諾不得開展與乙方相同科目，自然病人屬乙方業(yè)務范圍之內(nèi)。

　　七、乙方的權利和義務：

　　1、乙方負責提供?？扑玫钠餍?、藥品必須符合國家醫(yī)藥監(jiān)督管理局的`有關規(guī)定要求（正規(guī)廠家，證件發(fā)票齊全）。

　　2、乙方自行聘用?？漆t(yī)護人員，必須持有《_______證書》、《_______證書》、《_______證書》，并在當?shù)匦l(wèi)生主管部門申報注冊后方能上崗，一切費用均由乙方自行承擔。如果發(fā)現(xiàn)沒有注冊人員上崗，由此產(chǎn)生后果由乙方負責，并罰款伍仟元/人。

　　3、?？婆鋫溽t(yī)技人員必須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，服從甲方醫(yī)院的統(tǒng)一管理，不得損害醫(yī)院形象。

　　4、乙方對?？票仨殗栏褚?guī)范管理，嚴格遵照國家有關法律法規(guī)依法行醫(yī)經(jīng)營。若因違規(guī)醫(yī)療廣告或發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故，乙方應及時處理，以免擴大影響，由此產(chǎn)生的經(jīng)濟、法律責任均由乙方承擔。

　　5、合作期間，乙方必須配合做好醫(yī)德、醫(yī)風，維護整個醫(yī)院的良好形象，不得包醫(yī)包治的承諾，不得收受紅包，不得在科室發(fā)藥、收費，如果發(fā)現(xiàn)一次，當月罰人民幣_______元/次（_______元整）。發(fā)現(xiàn)超范圍看其他科室患者每次罰人民幣_______元整（_______元整）。

　　八、未盡事宜，甲、乙雙方協(xié)商進行規(guī)定，任何一方不能單方面終止協(xié)議，如因一方面終止協(xié)議，所造成的經(jīng)濟損失應賠償對方，除不可抗拒因素外。

　　九、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。經(jīng)雙方法定代表或授權代表簽字后生效。

　　甲方：______________

　　代表：______________

　　_______年_______月_______日

　　乙方：______________

　　代表：______________

　　_______年_______月_______日

　　陪診免責的協(xié)議書 6

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　為了推進醫(yī)院的發(fā)展，改善醫(yī)院泌尿外科診療設備，提高診療水平，擴大新技術的應用和醫(yī)療服務范圍，給患者創(chuàng)造一個良好的專科治療康復環(huán)境，解除廣大患者的疾苦。經(jīng)雙方協(xié)商，在共同發(fā)展的基礎上決定由乙方投資醫(yī)療診治設備和技術，和甲方合作開設碎石科，開展體外碎石及配套服務業(yè)務。經(jīng)雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、合作管理期限。

　　1、合作管理方式為：甲方提供經(jīng)合法審批的醫(yī)療范圍及場所，乙方提供具體的管理模式。

　　2、合作期限：自______年______月______日至______年______月______日，到期后乙方有合作優(yōu)先權。

　　二、甲方的權利與義務。

　　1、負責病人的掛號收費，為碎石科提供病歷本、處方、檢查申請單、工作服、藥袋等日常工作所需的醫(yī)院通用消耗品。

　　2、保證正常業(yè)務工作的順利發(fā)展，保障碎石科的正常工作秩序。

　　3、提供兩間總面積不小于50平方醫(yī)療工作場所并配套供水供電。

　　4、協(xié)調(diào)辦理合作項目的審批相關手續(xù)，以及相關管理當局的關系。

　　5、在合作期間，碎石科屬本院科室，由甲方統(tǒng)一行政管理，享有同其他科室同等的權利（如農(nóng)保、醫(yī)保等）?；颊咝枰獔箐N農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)保的，甲方應積極配合辦理報銷手續(xù)和報銷金額。

　　6、按期履行合同要求支付乙方的經(jīng)營收入。

　　7、合同期內(nèi)不再購買同類設備，不得開設相同科室。

　　8、必須協(xié)調(diào)處理合作項目產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，費用由乙方全額承擔。

　　9、甲乙雙方合作期間一視同仁，全院一體化，甲方醫(yī)護人員必須配合乙方醫(yī)護人員正常接診，碎石范圍的'病人必須在本院處理，不得往外院送。

　　三、乙方的權利與義務。

　　1、負責科室?？茦I(yè)務的推廣及廣告宣傳。

　　2、負責科室內(nèi)部管理和日常事務。

　　3、負責購買科室醫(yī)療設備、提供技術指導和設備維護，并全額承擔費用。

　　4、按期取得應得的經(jīng)營收入。

　　5、科室人員由乙方聘用，工資由乙方全額承擔，工作人員須有執(zhí)業(yè)證及資格證等，本科室工作人員不得做與本科室無關的業(yè)務。

　　6、乙方必須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，維護和塑造醫(yī)院的良好形象。

　　7、乙方經(jīng)濟獨立核算，在經(jīng)營過程中自負盈虧。

　　四、收入分配。

　　1、碎石科產(chǎn)生的碎石費、再次碎石費、碎石材料費，10%歸甲方所得，90%歸乙方所得。

　　2、碎石科產(chǎn)生的影像科檢查費、化驗費，60%歸甲方所得，40%歸乙方所得。

　　3、碎石科產(chǎn)生的藥掛號費注射費觀察費床位費，80%歸甲方所得，20%歸乙方所得。

　　4、合作期內(nèi)碎石科的收入單獨核算，每月由乙方派員協(xié)助核算和結(jié)算，并在第二個月的前五個工作日匯入乙方指定賬戶。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，經(jīng)雙方蓋章簽字后生效。本協(xié)議未盡事宜，由雙方再協(xié)商解決。

　　甲方（簽字）：_____________

　　乙方（簽字）：_____________

　　陪診免責的協(xié)議書 7

　　甲方：________（姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式）

　　乙方：________（姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式）

　　鑒于：

　　甲方需要陪診或陪護，乙方愿意提供相應的服務。經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、服務內(nèi)容

　　1.1 甲方委托乙方提供陪診或陪護服務，包括但不限于照顧、照料、看護、助理、陪同等服務。

　　1.2 服務期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。

　　二、服務費用

　　2.1 服務費用為____元/天，乙方應于每天服務結(jié)束后向甲方收取服務費用。

　　2.2 若服務期限提前結(jié)束，雙方應協(xié)商處理未使用的服務費用。

　　三、服務要求

　　3.1 乙方應遵守醫(yī)院及相關管理規(guī)定，不得影響醫(yī)院秩序及其他患者的正常就醫(yī)。

　　3.2 乙方應認真履行服務職責，盡心盡力照顧甲方，避免任何意外事件的發(fā)生。

　　3.3 若因乙方過失導致甲方損失或傷害，乙方應承擔相應的.責任和賠償。

　　四、免責聲明

　　4.1 陪診、陪護服務是在甲方自愿的情況下進行，甲方應自行承擔服務期間的風險。

　　4.2 乙方在提供服務過程中將盡力照顧甲方，但不對甲方的身體狀況及健康狀況承擔任何責任。

　　4.3 對于因甲方本人原因或自然災害等不可抗力因素造成的損失或傷害，乙方不承擔任何責任。

　　五、協(xié)議終止

　　5.1 服務期限屆滿，本協(xié)議自動終止。

　　5.2 若甲方提前終止服務，甲方應向乙方支付已使用服務的費用，雙方應協(xié)商處理未使用的服務費用。

　　六、爭議解決

　　6.1 雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決。

　　6.2 如協(xié)商不成，任何一方均可向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟解決。

　　七、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方（簽字/蓋章）：________________乙方（簽字/蓋章）：________________

　　日期：____年____月____日

　　陪診免責的協(xié)議書 8

　　甲方（患者或其家屬）：

　　姓名：_____________

　　身份證號碼：_____________

　　聯(lián)系電話：_____________

　　住址：_____________

　　乙方（陪診人員/機構(gòu)）：

　　姓名/機構(gòu)名稱：_____________

　　聯(lián)系電話：_____________

　　地址：_____________

　　鑒于甲方因患疾病需要陪診服務，乙方同意為甲方提供陪診服務，雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)相關法律法規(guī)，達成如下協(xié)議：

　　一、服務內(nèi)容

　　乙方為甲方提供陪診服務，包括但不限于掛號、取藥、陪同檢查、協(xié)助辦理住院手續(xù)等。

　　服務時間、地點及具體事項由雙方另行約定。

　　二、甲方權利與義務

　　甲方應如實告知乙方病情、過敏史、用藥史等相關信息，并對所提供信息的真實性負責。

　　甲方應遵守醫(yī)院規(guī)章制度，配合醫(yī)護人員及乙方的陪診工作。

　　甲方應按約定支付陪診服務費用。

　　三、乙方權利與義務

　　乙方有權了解甲方的病情及相關信息，以便更好地提供服務。

　　乙方應提供專業(yè)的陪診服務，確保甲方在就醫(yī)過程中的安全與便利。

　　乙方應尊重甲方的隱私，對甲方的個人信息及病情保密。

　　四、免責條款

　　乙方在陪診過程中，如因甲方自身疾病原因或醫(yī)院診療過程中的'意外事件導致甲方人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方不承擔任何責任。

　　乙方在陪診過程中，已盡到合理注意義務但仍無法避免的事故或損失，乙方不承擔責任。

　　甲方應自行承擔因未遵醫(yī)囑、自行用藥或采取其他不當行為導致的一切后果。

　　五、爭議解決

　　雙方因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的或與本協(xié)議有關的一切爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

　　六、其他

　　本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至陪診服務結(jié)束之日止。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方簽字：_____________日期：____年__月__日

　　乙方簽字/蓋章：_____________日期：____年__月__日

　　陪診免責的協(xié)議書 9

　　甲方（陪診服務提供方）：

　　姓名/名稱：_____________

　　聯(lián)系方式：_____________

　　乙方（患者或其家屬）：

　　姓名：_____________

　　聯(lián)系方式：_____________

　　患者姓名（如適用）：_____________

　　鑒于甲方同意為乙方或乙方指定的患者提供陪診服務，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、服務內(nèi)容

　　甲方將為乙方或乙方指定的患者提供包括但不限于陪同就診、協(xié)助掛號、取藥、檢查等陪診服務。

　　二、雙方權利與義務

　　甲方權利與義務：

　　甲方應按時、按質(zhì)提供陪診服務。

　　甲方有權了解患者的基本病情及就診需求，以便更好地提供服務。

　　甲方在陪診過程中應尊重患者隱私，保守患者秘密。

　　乙方權利與義務：

　　乙方應如實告知患者的基本病情及就診需求，確保信息的真實性。

　　乙方應按時支付陪診服務費用。

　　乙方應配合甲方完成陪診服務，如有特殊需求或變化，應及時告知甲方。

　　三、免責條款

　　甲方在陪診過程中，如因患者自身疾病突發(fā)、意外事件或其他非甲方過錯導致的.損失，甲方不承擔任何責任。

　　甲方不對醫(yī)療機構(gòu)的治療效果、診斷結(jié)果或醫(yī)療過錯承擔任何責任。

　　乙方應明確知曉陪診服務僅為輔助性服務，不替代醫(yī)療機構(gòu)的診斷和治療。

　　四、爭議解決

　　雙方因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　五、其他

　　本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至陪診服務結(jié)束之日止。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：_________ 日期：____年____月____日

　　乙方（簽字）：_________ 日期：____年____月____日

　　陪診免責的協(xié)議書 10

　　甲方（患者或其法定監(jiān)護人/家屬）：

　　姓名：_____________

　　身份證號碼：_____________

　　聯(lián)系電話：_____________

　　住址：_____________

　　乙方（陪診服務提供方）：

　　名稱：_____________

　　營業(yè)執(zhí)照號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：_____________

　　聯(lián)系電話：_____________

　　服務地址：_____________

　　鑒于甲方因健康原因需要陪診服務，乙方同意為甲方提供該項服務，雙方基于平等、自愿原則，經(jīng)友好協(xié)商，就陪診服務過程中的相關事宜達成如下協(xié)議：

　　一、服務內(nèi)容

　　乙方為甲方提供的陪診服務包括但不限于：協(xié)助掛號、陪同就診、協(xié)助繳費、取藥、陪同檢查、簡單的生活照料及甲方合理要求的其他陪診相關服務。

　　二、服務時間

　　服務時間由雙方另行約定，并在每次服務前確認。

　　三、雙方權利與義務

　　甲方權利與義務：

　　甲方應如實告知乙方自身的健康狀況、病史、過敏史等信息。

　　甲方應遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，配合醫(yī)護人員的診療工作。

　　甲方應按約定支付陪診服務費用。

　　乙方權利與義務：

　　乙方應提供專業(yè)的陪診服務，確保甲方在就醫(yī)過程中的`安全與便利。

　　乙方應尊重甲方的隱私，對甲方的個人信息及病情保密。

　　乙方在陪診過程中，應盡力協(xié)助甲方，但不對醫(yī)療結(jié)果承擔任何責任。

　　四、免責條款

　　乙方在陪診過程中，僅提供輔助性服務，不參與醫(yī)療決策，也不對醫(yī)療結(jié)果承擔任何責任。

　　如因甲方自身疾病原因、醫(yī)院診療過程中的意外事件或其他不可抗力因素導致甲方人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方不承擔任何責任。

　　乙方已盡到合理注意義務，但因甲方個人行為（如擅自離開陪診范圍、不遵醫(yī)囑等）導致的不良后果，乙方不承擔責任。

　　五、爭議解決

　　六、其他

　　本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至陪診服務結(jié)束之日止。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方簽字：_____________ 日期：____年__月__日

　　乙方代表簽字：_____________（加蓋公章）日期：____年__月__日

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