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補充醫(yī)療保險總結范文8篇

時間：2024-08-15 14:01:00 28

補充醫(yī)療保險總結

補充醫(yī)療保險總結篇1

在新辦法實施前已經按原辦法參加補充醫(yī)療保險的人員，在保險有效期內，可享受原辦法規(guī)定的待遇。新辦法執(zhí)行后，在保險關系不中斷的情況下，可按新辦法規(guī)定接續(xù)保險關系并享受新待遇。

據悉，新辦法主要對補充醫(yī)療保險的四個方面進行了較大修改：只有參加了我市基本醫(yī)療保險的人員，才能參加補充醫(yī)療保險；對住院費用的報銷金額實行了封頂限制；取消了50人以上購買補充醫(yī)療保險能享受到的優(yōu)惠政策；將補充醫(yī)療保險三的繳費比例，根據年齡段進行區(qū)分。

參保人員一次性住院治療出院后，應在60日內憑補充醫(yī)療保險單、身份證、社?？ㄔ蛷陀〖约俺鲈鹤C、住院費用收據、住院醫(yī)療費統(tǒng)籌支付結算表[參加省和區(qū)（市）縣的基本醫(yī)療保險的人員，還須持省和所屬區(qū)（市）縣社保經辦機構出具的基本醫(yī)療保險報銷后的情況證明和住院醫(yī)療費用清單]等相關資料，到市社保經辦機構辦理申報手續(xù)，逾期不予報銷。市社保經辦機構在基本醫(yī)療保險報銷后的20個工作日內予以審核報銷。

補險1：一次住院限用一份封頂5萬元

可以一次或多次辦理一份或者多份，但每次住院時只能使用一份。所繳費用不予退還，只限本人使用。本補充醫(yī)療保險終身有效，但每份只能使用一次。報銷一次性住院醫(yī)療費時，一次只能使用一份，報銷金額不超過5萬元。本補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險、其他住院補充醫(yī)療保險的報銷金額之和大于一次性住院醫(yī)療費總額時，超出部分不予支付。

凡是屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費，總額超過出院時上一年全市職工平均工資以上的部分可報銷30％。

補險2：一次住院可報多份封頂1萬元

可以一次或多次辦理一份或多份，所繳費用不予退還，只限本人使用。凡是屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費，總額超過出院時上一年全市職工3個月平均工資以上的部分，每份保險每年可按以下標準報銷一次：繳費在1年至3年的報銷300元；3年至6年的報銷400元；6年至9年的報銷500元；9年至12 年的報銷600元；12年至15年的報銷700元；15年以上的報銷2000元。

持有多份本補充醫(yī)療保險并符合報銷條件的，可以同時按上述標準合并計算報銷醫(yī)療費，但一次合并計算報銷的金額不超過1萬元。

本補充醫(yī)療報銷終身有效。本補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險、其他住院補充醫(yī)療保險的報銷金額之和大于一次性住院醫(yī)療費總額時，超出部分不予支付。

補險3：每人限一份分年齡段繳費

本補充醫(yī)療保險的繳費標準，以上一年全市職工平均工資的下列比例繳費：35周歲以下（含35周歲）按1.5％繳納，35周歲以上至55周歲以下按2％繳納，55周歲（含55周歲）按2.5％繳納。由用人單位為職工繳費的可按年度或月度繳納，個體人員按年度繳納。

本補充醫(yī)療保險每人限辦理一份，限本人使用，且必須連續(xù)不間斷繳費，已繳費部分不予退還。

參加本補充醫(yī)療保險的人員，其一次性住院醫(yī)療費總額減去下列費用后報銷90％：基本醫(yī)療保險已經報銷的費用；報銷時上一年全市職工1個月的平均工資；不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用。

補充醫(yī)療保險總結篇2

一、從個案地區(qū)的情況看補充醫(yī)療保險的現(xiàn)實需求

為了展望補充醫(yī)療保險的發(fā)展，有必要先了解補充醫(yī)療保險的現(xiàn)實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區(qū)的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內部分地區(qū)用人單位和職工進行的醫(yī)療保險情況抽樣調查。此次調查的單位樣本共189家（機關、事業(yè)單位108家，企業(yè)81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機關和事業(yè)單位為3：l，企業(yè)為5：2），離退休人員占職工總數的25％（機關和事業(yè)單位為24％，企業(yè)為26％）。81家企業(yè)單位中經濟效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機關和事業(yè)單位7337．80元，企業(yè)5633．21元）。通過對調查結果的分析，關于補充醫(yī)療保險，我們得出如下幾點印象和結論（不排除這些印象因調查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況）。

（一）大多數單位（機關和事業(yè)單位占93．l％，企業(yè)占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當地社會年平均工資的3至5倍。超過半數的單位（機關事業(yè)單位為67％，企業(yè)為54．3％）不愿為單位職工投保補充醫(yī)療保險，不愿意投保的主要原因是單位負擔不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業(yè)特別是國有大中型企業(yè)負擔較重的實際情況。因此，補充醫(yī)療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。

（二）愿意自辦或為職工投保補充醫(yī)療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫(yī)療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫(yī)療保險。這說明由社會醫(yī)療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，除具有得天獨厚的優(yōu)勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。

（三）大多數職工（占68．7％）認為所在單位不會為其購買商業(yè)醫(yī)療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險，不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業(yè)保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業(yè)醫(yī)療保險。這在一定程度上表明，商業(yè)保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優(yōu)點，但由于目前我國整個商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險公司在設計補充醫(yī)療保險產品時應當加以考慮的因素。

二、補充醫(yī)療保險發(fā)展趨勢試析

（一）補充醫(yī)療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。

社會主義市場經濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經濟都無法回避一種情況，即市場機制的優(yōu)勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發(fā)展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現(xiàn)階段，在社會保障各個項目中養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現(xiàn)在兩個層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然，來自農村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是，用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險），勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫(yī)療保險將和補充養(yǎng)老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫(yī)療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優(yōu)勢；相反，無力或不愿建立補充醫(yī)療保險的用人單位在此方面將相形見絀。

（二）補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險之間將形成明顯的相關性。

1．時間上的相關性。

從實行補充醫(yī)療保險地區(qū)的情況看，補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是，在整個醫(yī)療保險制度改革的大背景之下，基本醫(yī)療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年，補充醫(yī)療保險亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個醫(yī)療保險制度改革的啟動，補充醫(yī)療保險制度與新型的基本醫(yī)療保險制度同時起步，如廈門市。可以預計，在全國范圍內，補充醫(yī)療保險與新型基本醫(yī)療保險啟動的時間差并不長。補充醫(yī)療保險將是緊隨基本醫(yī)療保險之后的涉及地區(qū)廣、覆蓋單位多的醫(yī)療保險制度改革的一大景觀。因此，對補充醫(yī)療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。

2．補充醫(yī)療保險的進程將影響基本醫(yī)療保險改革的速度。

我們認為，補充醫(yī)療保險仍然屬于社會保險的范疇，補充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用。它可以彌補因降低原有職工醫(yī)療保險待遇水平而產生的保障缺口。因此，是否建立補充醫(yī)療保險、何時建立補充醫(yī)療保險，將直接影響新型基本醫(yī)療保險制度建立的速度。可以說，補充醫(yī)療保險建立早的地區(qū)，其基本醫(yī)療保險的改革也會較為順利。如果沒有補充醫(yī)療保險制度，基本醫(yī)療保險制度或者很難建立或者操作起來難度較大。為了比較順利地推進整個醫(yī)療保險制度的改革，在原享受醫(yī)療保險制度的單位和個人中，補充醫(yī)療保險的設計應當與基本醫(yī)療保險的啟動基本同步。從長遠看，補充醫(yī)療保險有可能將演變?yōu)榱硪环N形式的基本醫(yī)療保險，也就是說，補充醫(yī)療保險在公營部門將成為整個醫(yī)療保險中不可缺少的一部分。

3．補充醫(yī)療保險立法與基本醫(yī)療保險立法在內容上將具有較強的關聯(lián)性。

補充醫(yī)療保險總結篇3

這個政策，就是贛州市正在實施的健康扶貧工程。2016年，贛州市創(chuàng)造性地為貧困人口構筑起了新農合補償、新農合大病保險補償、疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險、民政醫(yī)療救助“四道防線”，使貧困人口個人自付費用比例從近40%下降到了10%以內，有效遏制了因病致貧、因貧返貧。

落實鞏固“三道防線”

2016年是健康扶貧工程全面推行的一年，針對因病致貧、返貧人口占全市貧困人口總數39%的實際，贛州市在深入貫徹落實全國健康扶貧工程工作要求的基礎上，按照市委、市政府和省衛(wèi)生計生委的工作部署，拿出硬舉措，切實減輕貧困人口的就醫(yī)負擔。

在新農合補償 “防線”上，對農村建檔立卡貧困對象做到“三免”，2016年，全市新農合補償共計7373.93萬元。

免繳個人參合費。2015年年底，贛州市委、市政府下發(fā)文件，對農村建檔立卡貧困對象參加新農合個人繳費部分的120元，全部由縣級人民政府出資繳納。目前，此項工作已全部完成。

免除住院起付線。參合農村建檔立卡貧困對象在縣級和鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院，新農合可報費用不設起付線，直接按補償標準進行補償。

免交住院押金。贛州市明確：參合農村建檔立卡貧困對象在市內（駐市）公立醫(yī)療機構住院實行“先住院、后付費”，憑戶口本、身份證、參合證、贛州市脫貧攻堅政策落戶“一本通”等證明免繳住院押金。

在新農合大病保險補償“防線”上，實施“兩升一降”，提高新農合大病保險保障水平。2016年，全市大病保險補償達2058.27萬元。

提高大病保險補償比例，補償比例在普惠基礎上提高10%。即：0元至5萬元部分，補償比例為60%；5萬元以上至10萬元部分，補償比例為70%；10萬元以上部分，補償比例為80%，最高不超過25萬元封頂線。

提高大病保險門診慢性病報銷比例。門診慢性病報銷比例由40%提高到50%，年度封頂線由3000元提高到4000元。

“一降低”是指在新農合大病保險補償時，農村建檔立卡貧困對象本參合年度（大病保險參保年度）內起付線下降50%。

贛縣韓坊鎮(zhèn)南坑村老屋貧困對象韓和松就是一位受益患者，患病住院，2016年3月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院住院治療，醫(yī)藥總費用177571.67元，其中，新農合對其補償44192.9元，新農合大病保險補償69697.56元。

此外，經新農合、新農合大病保險和疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險補償后的個人負擔醫(yī)療費用部分，一些符合條件的建檔立卡貧困戶還可向民政部門申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

追加一道 “防線”再減負

盡管三道“防線”緩解了貧困群眾的就醫(yī)負擔，但貧困人口依然存在“看病貴”的問題。2016年1月29日出臺的《贛州市2016年農村貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險實施方案》明確，以政府購買服務的方式為建檔立卡貧困人口購買疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險，貧困人口醫(yī)療住院不設起付線，疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險報銷金額年封頂線為25萬元，力爭使個人自付費用不超過總醫(yī)療費用的10%。

統(tǒng)一籌資標準。按照每人每年90元的統(tǒng)一籌資標準，由市、縣財政按2：8比例出資，其中市級財政負擔1891.04萬元，縣級財政負擔7564.19萬元，貧困對象個人不需要出資。

統(tǒng)一補償標準。新農合目錄內住院醫(yī)療費用，按現(xiàn)行新農合政策和新農合大病保險政策補償后，剩余部分疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險補償90%，個人負擔10%。新農合目錄外住院醫(yī)療費用疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險補償75%，市內定點醫(yī)療機構負擔5%，個人負擔20%（非定點醫(yī)療機構或市外醫(yī)療機構就診則個人負擔25%）。補償不設起付線，年封頂線為25萬元。

統(tǒng)一招標管理。明確由各縣（市、區(qū)）政府通過公開招標方式擇優(yōu)選定符合準入條件的商業(yè)保險機構，并明確了商業(yè)保險機構基本準入條件、投標管理、合同簽訂、保險費的交付、運營費用的核定、違約責任和理賠結算等招標管理要求。

“防線”建起來了，如何保障實施？如何有效結算？對此，政府也都作了考慮，推行三種結算方式，由各縣（市、區(qū)）結合實際自行確定具體實行哪一種。

一站式結算。將新農合、大病保險、疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險、民政醫(yī)療救助四項補償工作整合在一起，在縣農醫(yī)中心或縣人民醫(yī)院設立合署辦公室，設立統(tǒng)一窗口，群眾只需到統(tǒng)一窗口，即可辦好所有符合條件的醫(yī)療補償項目，實現(xiàn)了“四道保障線”的一站式統(tǒng)一結算。

專門窗口同步結算。設立專門的報賬辦理窗口，將大病保險和補充保險補償同步進行。

集中式結算。將有關部門和保險公司整合在同一個地方，集中式、流水式辦理結算報賬。如會昌縣開發(fā)建設了“會昌縣農村貧困對象疾病醫(yī)療補償結算報賬系統(tǒng)”，將涉及群眾醫(yī)療補償的各部門數據信息實現(xiàn)了互聯(lián)互通，方便貧困戶醫(yī)療報賬。

貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險方案實施以來，共補償商業(yè)補充保險3305人次，其中，住院醫(yī)療總費用14850.92萬元，疾病商業(yè)補充保險補償4086.24萬元，個人自付1332.48萬元，個人自付比例降至8.97%。據了解，如果沒有實施補充保險，則個人自付比例為36.37%。

全面筑牢“防線網”

“四道防線”的構筑，牢牢遏制了因病致貧、因病返貧，貧困群眾再也不用擔心“生不起病”“看不起病”，群眾健康有了保障。在堅定不移構筑“四道防線”的同時，贛州市全面重視基礎設施建設，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，注重普及健康知識，將“防”與“治”緊緊結合，將“防線網”織得更牢、織得更密，讓“防線”更持久地發(fā)揮作用。

于都縣堅持“小財政”辦“大醫(yī)療”，堅決確保并逐年增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，打造涵蓋縣、鄉(xiāng)、村三級的醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設網絡，提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務、加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設、加快村級衛(wèi)生計生服務室建設。2016年，率先完成123個貧困村的村衛(wèi)生計生服務室建設，2017年將實現(xiàn)貧困村全覆蓋。

同時，于都秉承“治未病”的理念，積極開展健康促進活動，普及健康知識，提升民眾健康素養(yǎng)。連續(xù)投入資金3億多元，優(yōu)化農村生活環(huán)境；對貧困人群開展多種形式的健康促進教育，普及衛(wèi)生常識，改變生活陋習；充分利用媒介作用進行廣泛宣傳，讓健康常識、健康理念深入人心。一系列的預防措施，讓全縣成人吸煙率下降3%；慢性病住院率下降8%，貧困戶因病致貧、因病返貧率下降6%。

公有產權村衛(wèi)生計生服務室建設也是會昌縣2016年健康扶貧的重點工作之一，該縣完成88個“十三五”貧困村公有產權衛(wèi)生計生服務室的建設。此外，會昌還積極實施“一對一”健康服務項目。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對農村建檔立卡貧困人口進行分類管理，建立“一對一”健康檔案，并結合因病致貧家庭情況入戶調查工作，深入開展“一對一”健康服務。針對梳理出的因病（殘）致貧、因?。垼┓地毴丝?，由各級醫(yī)務人員進行“一對一”健康幫扶，使其康復。

補充醫(yī)療保險總結篇4

1 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的作用及重要性

1.1 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險

我國的基本醫(yī)療保險制度在1998年由國務院頒布，是為加快醫(yī)療保險制度改變，更好地保障職工基本醫(yī)療而在全國范圍內頒布實施的醫(yī)療保險制度，旨在補償勞動者因疾病風險而造成的經濟損失。費用通過用人單位、個人共同繳費，從而建立保險基金，參保人員在患病就診后發(fā)生的醫(yī)療費用，由此項保險的經辦機構按照規(guī)定的標準，給參保人員一定的經濟補償?；踞t(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的主要組成部分，依據國家法規(guī)要求，具有強制性。同時，按照個人繳費標準和相應待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)參保居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度?；踞t(yī)療保險制度自頒布至今，國家及各地方政府根據經濟增長情況及保險的賬戶使用情況不斷完善醫(yī)療保障制度。在享受形式上，它是針對居民的醫(yī)療保健事業(yè)，以國家強制，政府承辦，費用分擔，保障基本。

1.2 保險費用繳納標準

按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的規(guī)定，打入參保人員的個人賬戶的資金，主要來源于參保人員個人繳費和參保單位繳費兩部分：其中個人繳費部分的額度將全部記入個人賬戶中，而單位繳費部分，按照參保人員年齡段分比例將企業(yè)部分中的一部分入個人賬戶。醫(yī)療統(tǒng)籌基金的資金來源于單位繳費減去已記入個人賬戶的剩余部分。基本醫(yī)療保險的繳費基數上限根據企業(yè)所在地上一年度的社會平均工資水平的三倍確定，當職工本人上一年度工資收入高于繳費基數上限時，以繳費基數為標準進行繳納。當職工本人上一年度工資收入低于繳費基數上限時，按上一年度實際收入為標準繳納。若職工本人上一年度工資收入低于當地醫(yī)療保險繳費下限時，按下限標準繳納。

1.3 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的重要性

國家要在政治、經濟、文化上實現(xiàn)快速發(fā)展，發(fā)展和維護好最廣大的人民利益是至關重要的。而要提升居民的幸福感，建立和完善社會保障體系是不可或缺的。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，是針對居民的基本醫(yī)療保健事業(yè)，是為人民生活的更加安康、幸福而服務，為國家的長治久安、繁榮昌盛而服務。

2 企業(yè)補充醫(yī)療保險的作用及必要性

2.1 企業(yè)補充醫(yī)療保險

企業(yè)補充醫(yī)療保險制度是國家財政部、勞動保障部在基本醫(yī)療保險運行四年后的2002年聯(lián)合制定的，規(guī)定要求，企業(yè)在參保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎上，按照《企業(yè)補充醫(yī)療保險有關問題的通知》中關于使用范圍及費用上限要求，根據自身的經濟能力，通過企業(yè)自主舉辦、參加的一種對基本醫(yī)療保險的補充保險形式。

按照國家對建立補充醫(yī)療保險的規(guī)定，企業(yè)有權自主決定是否建立補充醫(yī)療保險制度，保險用于負擔在基本醫(yī)療保險待遇之外的、由職工個人負擔的醫(yī)療或醫(yī)藥費用。

2.2 保險費用繳納標準

我國在2009年6月由財政部、國家稅務總局聯(lián)合發(fā)布的《關于補充養(yǎng)老、醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策問題的通知》中明確規(guī)定，補充醫(yī)療在不超過職工工資總額的5%標準內的部分，在計算應納所得稅額時準予扣除的規(guī)定。企業(yè)補充醫(yī)療保險資金賬戶由企業(yè)或行業(yè)集中管理使用，用于本企業(yè)負擔較重的在職和退休人員的醫(yī)療保險費補助。

企業(yè)補充醫(yī)療保險的資金來源，可以由企業(yè)全額負擔或由企業(yè)和參保人員共同繳費，具體可根據企業(yè)的實際情況確定。實行企業(yè)和參保人員共同繳費的，更能體現(xiàn)合理分擔的原則，有利于提高參保人員的保障意識。

2.3 企業(yè)補充醫(yī)療保險的必要性

2.3.1 對勞動力流動的影響。在現(xiàn)有的市場經濟體制框架下，多層次的社會保障體系對吸引和留住勞動力的作用日趨凸顯。而與之對應的是勞動力生存和生活的成本呈現(xiàn)出上升的趨勢，條件好的勞動力向社會保險覆蓋全面的企業(yè)流動就成了因素之一。

2.3.2 彌補城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險無法覆蓋的范圍。補充醫(yī)療保險所能覆蓋的范圍比城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險要廣泛，可用于補助參加基本醫(yī)療保險人員，在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的如個人賬戶不足支付時的醫(yī)療費用、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之后的應由個人支付的醫(yī)療費用、職工最大額醫(yī)療費用補助金支付后應由個人支付的醫(yī)療費用及對特殊人群的就診及醫(yī)療費用等。使用范圍還可由企業(yè)職工代表大會討論決定，可以用于對公司有特殊貢獻或因病致困的人員。

基本醫(yī)療保險的保障水平因受統(tǒng)籌基金總額限制，和職工實際醫(yī)療需求存在差距，尤其是超過了統(tǒng)籌支付限額的部分，應該通過建立多層次的醫(yī)療保障體系，來解決此矛盾。

2.3.3 國家允許企業(yè)實行補充醫(yī)療保險制度，在一定程度上促進了商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，同時也強化了醫(yī)患的制約機制及控制不合理醫(yī)療費用的支出。

3 補充醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的有效銜接

3.1 補充醫(yī)療保險的形式

補充醫(yī)療保險的主要形式是委托商業(yè)醫(yī)療機構辦理；社會醫(yī)療保險機構辦理或由企業(yè)自辦的形式。

3.2 保費確定

因補充醫(yī)療保險是每個用人單位和個人自愿參加的一項非強制性的保險，企業(yè)可根據自身負擔能力確定參保預算額度，并單獨建立賬戶，單獨管理。

3.3 險種確定

企業(yè)在確定補充醫(yī)療保險參保的范圍時，應根據保費總額度、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保地社保水平情況及企業(yè)人員年齡機構等因素進行分析。針對基本醫(yī)療保險“廣覆蓋、保障低”的特點，在考慮補充醫(yī)療保險涵蓋范圍時，應對保障較低的范圍進行有效的補充，對因基本醫(yī)療保障低而降低的醫(yī)療保障水平進行有效補充。同時還應對基本醫(yī)療保險不能有效區(qū)分人群需要，制定能夠滿足不同年齡段、人群所需的不同醫(yī)療保險的需求。

4 結語

我們國家現(xiàn)有的基本醫(yī)療體系，以國家強制、政府承辦、保障基本、普遍享受的形式，同時受到國家經濟實力的影響，只能處在低水平保障的醫(yī)療需求。而補充醫(yī)療保險是通過保險的共濟功能，化解因大病而支出高額醫(yī)療費的致貧風險，也為慢性病患者基本醫(yī)療保險個人賬戶長期余額不足提供補充保障。

補充醫(yī)療保險總結篇5

隨著我國經濟實力的增強與人民生活水平的提高，在我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的基礎上，我國正大力推進企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展。我國各行業(yè)中的職工健康問題是當代人們所關注的熱點問題之一，且職工的健康與企業(yè)的經濟效益有著密切聯(lián)系，因此，在國家的大力支持下，大多數企業(yè)已建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。但現(xiàn)階段企業(yè)所實施的補充醫(yī)療保險制度中還存在著一些問題，所以，我們要對企業(yè)補充醫(yī)療保險的實施現(xiàn)狀進行深入的分析，從而探尋其實施的標準及原則。

【關鍵詞】

企業(yè)補充醫(yī)療保險；職工健康；問題標準及原則

我國最初實施的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度是為了提高某些特定行業(yè)中職工的醫(yī)療消費水平，而現(xiàn)今我國快速發(fā)展的經濟以及穩(wěn)定富裕的人民生活，使得人們對于我國各行各業(yè)中職工的健康問題愈加關注。職工的健康與其個人以及企業(yè)都有著密切的關系，提高企業(yè)內部職工的醫(yī)療消費水平以及承擔能力，是現(xiàn)代企業(yè)所必須擔負的責任。所以，在國家的大力號召與支持下，大部分具有良好經濟效益的企業(yè)都已建立了自身的企業(yè)補充醫(yī)療保險。

現(xiàn)今，我國的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度已經實施了一段時間，盡管其在一定程度上保障了其職工的醫(yī)療保險的承擔能力，但是，在其運行過程中，許多弊端與缺陷也暴露了出來。這些問題使得企業(yè)補充醫(yī)療保險的有效性的發(fā)揮受到了一定的限制，所以，我們要針對這些問題進行積極、深入的分析，從而提出現(xiàn)階段我國企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的實施標準及原則。

1 對我國企業(yè)補充醫(yī)療保險制度實施現(xiàn)狀的分析

1.1 有關企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的相關法律建設不完善

從企業(yè)補充醫(yī)療保險制度建立至今，我國都沒有推行有關企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的相關法律文獻。健全的補充醫(yī)療保險的相關法律，是系統(tǒng)管理補充醫(yī)療保障形式以及效率的關鍵。相關法律的不健全使得補充醫(yī)療保險制度的管理基本處于無序的狀態(tài)，從而制約了補充醫(yī)療保險制度的進一步發(fā)展。

1.2 不能有效結合的基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險

企業(yè)補充醫(yī)療保險制度是對我國所實行的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的補充，但是就其補充的范圍與人群來說，其似乎并沒有真正地發(fā)揮其效應。

補充醫(yī)療保險中的保險項目以及保障人群，其與現(xiàn)階段所實施的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度有著很大程度上的重合，像是職工互助醫(yī)療保險，這一項目所覆蓋的人群范圍與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險所覆蓋的有著明顯的重合，或是僅僅在保障的金額上有部分提升。所以，不能有效銜接的基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險使得我國的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度不能充分地保障職工的醫(yī)療消費水平。

1.3 企業(yè)補充醫(yī)療保險的工作效率較低

我國的企業(yè)補充醫(yī)療保險中，全部在職、退休的職工都能享受部分醫(yī)療費用的報銷。我國的各個企業(yè)大都會在年中或年末，進行補充醫(yī)療保險費用的集中報銷，大量的醫(yī)療費用報銷業(yè)務增大了企業(yè)費用報銷人員的工作負荷。并且，企業(yè)的補充醫(yī)療保險的醫(yī)療費用報銷與企業(yè)中相關的工作人員的業(yè)務熟練程度有著密切的聯(lián)系。所以，如果報銷人員在工作時稍有疏忽，就會降低企業(yè)的補充醫(yī)療保險報銷的工作效率。

2 企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的建立標準

2.1 標準化的補充醫(yī)療保險的制度辦法

現(xiàn)代企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的基本標準就是，具有標準的制度辦法。企業(yè)內部補充醫(yī)療保險制度辦法的標準化，對于補充醫(yī)療保險的定位以及職工所享受的醫(yī)療消費水平等都具有積極、穩(wěn)定的作用，并且，標準化的補充醫(yī)療保險制度辦法對于企業(yè)內部各種方案的實施也有著一定的高效性與統(tǒng)一性。

2.2 專業(yè)化的補充醫(yī)療保險的報銷工作

對于企業(yè)內部職工的醫(yī)療費用的報銷，企業(yè)應建立專業(yè)化的報銷平臺，從而提高報銷業(yè)務的效率，并穩(wěn)定職工的焦躁情緒。從而進一步提高自身企業(yè)補充醫(yī)療保險的保障性能，使得企業(yè)內部的凝聚力得以增強，從而建設穩(wěn)定的職工隊伍。

2.3 多元化的補充醫(yī)療保險的設計方案

企業(yè)自主建立補充醫(yī)療保險的前提是自身經濟效益的穩(wěn)定與充分的負擔能力，要使得補充醫(yī)療保險制度能夠保證職工的健康，并激勵職工的協(xié)作，從而提高自身的經濟效益。企業(yè)就要對內部的補充醫(yī)療保險進行多元化的方案設計，以保證補充醫(yī)療保險所使用的費用在企業(yè)自身可掌控的范圍之內。并且，企業(yè)還要根據自身的實際情況，對內部所實施的補充醫(yī)療保險方案進行隨時的調整、完善。

3 企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的建立原則

3.1 與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險同步實施的原則

企業(yè)在制定自身的補充醫(yī)療保險制度時，首先應了解當地的基本醫(yī)療保險制度，從而將企業(yè)的補充醫(yī)療保險與本地的基本醫(yī)療保險有效結合，從而保證職工的醫(yī)療消費水平與承擔能力。

3.2 補充醫(yī)療保險制度的合法性原則

企業(yè)的補充醫(yī)療保險制度必須是按照國家與當地的有關法律與政策等所制定的，而且對于企業(yè)后期補充醫(yī)療保險方案的調整與完善，其也要在相關法律與政策的指導下所進行的。比如，現(xiàn)行規(guī)定企業(yè)的補充醫(yī)療保險最大的支付金額不能超過企業(yè)內部職工工資總額的百分之四。

3.3 結合企業(yè)實際情況的比例分擔原則

企業(yè)在對職工進行醫(yī)療費用的報銷時，要充分考慮自己企業(yè)的實際經營狀況，在自身可以接受的范圍內，結合企業(yè)周圍的外部環(huán)境等因素，確定適當的分擔比例?？茖W合理的比例分配既能在企業(yè)的承受范圍內給予職工最大的幫助，對于企業(yè)自身的不合理的成本支撐，其也具有一定的制約作用。

3.4 費用報銷方案的靈活性原則

企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的制定目的是解決企業(yè)內部職工的醫(yī)療費用過重的問題，在保障職工醫(yī)療消費水平與承擔能力的基礎上，保證職工的健康。所以，對于職工醫(yī)療費用的報銷方案，企業(yè)應具備一定的靈活性，根據職工以及企業(yè)自身的實際情況進行合理的分擔比例，從而保障職工與企業(yè)自身的共同利益。

4 總結

我國的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度起步較晚，具體操作也不熟練，所以隨著企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展，其顯現(xiàn)自身優(yōu)勢的同時，也暴露出了許多問題。這些問題制約著企業(yè)補充醫(yī)療保險制度自身有效性的發(fā)揮，并對其的進一步發(fā)展也有著一定的限制作用。所以，我們要根據現(xiàn)階段企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的發(fā)展狀況，探究其中所存在的種種問題，并針對這些問題，制定科學合理的現(xiàn)代企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的建立標準及原則。同時，現(xiàn)代企業(yè)要建立完善補充醫(yī)療保險制度，還必須要按照國家與地方的相關政策，并根據自身的實際情況以及外部環(huán)境等，進行合理的規(guī)劃設計，從而保證企業(yè)補充醫(yī)療保險制度自身的優(yōu)勢發(fā)揮以及其自身有效性的進一步發(fā)展。

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【作者簡介】

補充醫(yī)療保險總結篇6

關鍵詞：企業(yè)補充醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險增補型補充醫(yī)療保險風險控制

企業(yè)補充醫(yī)療保險是補充醫(yī)療保險制度的重要組成部分，是依據國家相關政策規(guī)定，根據本企業(yè)的經營效益和行業(yè)特點，并在社會保障行政部門的政策指導和業(yè)務監(jiān)督下，并由企業(yè)自行建立，并對本企業(yè)職工的基本醫(yī)療保險不予報銷的醫(yī)療費用給予補償，以滿足企業(yè)職工越來越高的醫(yī)療保障需求，是屬于增補型補充醫(yī)療保險。

建立和發(fā)展企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，不僅僅是滿足參保人員多層次、多水平的醫(yī)療保障需求的實施條件，也是發(fā)展完善多層次的補充醫(yī)療保險制度的現(xiàn)實需要。因為，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生服務種類繁多，服務價格也越來越高，而基本醫(yī)療保險是以“低水平、廣覆蓋” 為基本原則運行的，這就意味著基本醫(yī)療保險職能提供最基本的醫(yī)療保障，不能滿足人們日益增高的醫(yī)療需求，勢必會造成高新醫(yī)藥科技應用的可及性與醫(yī)療費用償付者的有限性之間的矛盾，同時亦不能滿足社會“人口老齡化”趨勢加劇所帶來的醫(yī)療保障需求。這就在客觀上，需要建立多層次的補充醫(yī)療保險制度，來彌補基本醫(yī)療保險保障水平的不足。建立和完善企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，能夠對我國補充醫(yī)療保險的發(fā)展起到促進作用。

一、企業(yè)補充醫(yī)療保險的現(xiàn)狀分析

第一、政策規(guī)定

國務院就頒發(fā)了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），文件明確提出了：“為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足的部分，經同級財政部門核準后列入成本”。第一次提出了建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的概念，同時規(guī)定的保險基金的征繳比例。2002年財政部、勞動和社會保障部聯(lián)合頒布了《關于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關問題的通知》，細化了企業(yè)補充醫(yī)療保險運行過程中的細則問題，也給予了政策上的支持。文件規(guī)定，企業(yè)可以自主決定是否建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，對于職工工資總額4%以內的企業(yè)補財政財政部門審批。2009年財政部和國家稅務總局聯(lián)合頒布了《關于補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策問題的通知》，規(guī)定：“自2008年1月1日起，企業(yè)根據國家政策規(guī)定，為本企業(yè)任職或受雇的員工支付的補充養(yǎng)老保險費、補充醫(yī)療保險費，分別在不超過職工工資總額5%以內的部分，在計算應納稅所得額時予以扣除，超過的部分不予扣除”。明確了企業(yè)辦理補充醫(yī)療保險的稅收政策優(yōu)惠，大大提高了企業(yè)的積極性。國家頒布的三個相關文件，從國家政策的層面上對企業(yè)補充醫(yī)療保險進行指導和干預，為企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展提供了政策依據，促進了我國企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的完善。

第二、運行方式

目前，我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的運行方式主要有以下三種：其一，企業(yè)自辦自管型。例如，大連市建立的企業(yè)內部補充醫(yī)療保險制度就屬于企業(yè)自辦自管的補充醫(yī)療保險。其二，由企業(yè)主辦并出資，委托商業(yè)保險公司管理的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。例如北京某大型企業(yè)，就是采取這種模式，由企業(yè)出資為職工投保商業(yè)醫(yī)療保險，委托商業(yè)保險公司管理企業(yè)補充醫(yī)療保險的各項事宜。其三，由企業(yè)主辦，社會醫(yī)療保險機構經辦的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。例如成都市的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。

第三、作用與發(fā)展優(yōu)勢

其一，能夠減輕國家和政府的財政負擔。隨著基本醫(yī)療保險覆蓋人群的日益擴大，和醫(yī)療服務價格的不斷增長，政府的基本醫(yī)療保險支出呈現(xiàn)剛性增長的態(tài)勢，勢必會加大國家的財政負擔。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，讓企業(yè)來承擔一部分醫(yī)療保障責任，勢必能減輕國家財政的負擔。

其二，能夠彌補基本醫(yī)療保險制度的不足。不同人群的醫(yī)療保障需求，和對醫(yī)療消費的承受力都不盡相同，而基本醫(yī)療保險制度只以?；鸬某惺苣芰ο?，滿足絕大多數人最基本的、同等待遇的、有限責任的醫(yī)療保障需求。企業(yè)補充醫(yī)療保險制度具有自愿性、靈活性、多樣性等特點，可以為職工提供不同層次的醫(yī)療保障水平。

其三，能夠增強企業(yè)的競爭力。企業(yè)可以通過建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的方式，吸引高精尖技術人才，增強企業(yè)的凝聚力和吸引力，在企業(yè)內部建立激勵機制，將職工對企業(yè)的貢獻同企業(yè)補充醫(yī)療保險補助標準掛鉤，充分調動職工的工資積極性，最大限度地提高企業(yè)的市場競爭力。

其四，能夠解決特殊人群的特殊醫(yī)療保障問題。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，可以對特殊工種、因病喪失勞動能力、因病致貧等情況的職工，提供特殊的醫(yī)療保障內容。這些職工要么遭遇疾病的概率比一般職工高，要么所患疾病嚴重以致影響了正常的生活，他們需要特殊的醫(yī)療保障待遇只能通過企業(yè)補充醫(yī)療保險來實現(xiàn)。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險存在的問題

第一、保障對象單一。根據《決定》規(guī)定，企業(yè)補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎上存在和發(fā)展的，只有參加了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的人群，才有資格參加企業(yè)補充醫(yī)療保險，不包括沒有納入到基本醫(yī)療保險保障范疇的人員。

第二、保障內容和水平受基本醫(yī)療保險的制約。目前，我國普遍存在的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，大多是依托在基本醫(yī)療保險報銷水平之上的，只對符合基本醫(yī)療保險“三目”范圍內，個人自付部分的醫(yī)藥費進行補助，或者是對基本醫(yī)療保險的起付標準給予一定的補償，而對于超過基本醫(yī)療保險支付限額的醫(yī)藥費和基本醫(yī)療保險“三目”以外的醫(yī)藥費，沒有相應的補償措施。這與沒有政策支持和企業(yè)的盈利情況有很大關系。

第三、干擾因素眾多。是否建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的征繳水平和醫(yī)藥費的補助標準，很大程度上取決于以下三個因素：首先，企業(yè)的經營狀況。只有經濟效益高、經營情況好的企業(yè)才會建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。其次，企業(yè)職工的年齡結構。隨著人們年齡的增長，醫(yī)療保障需求也逐漸增加，而只有存在了這種需求，企業(yè)才會考慮建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。如果企業(yè)大部分職工都是25周歲以下的年輕人，基本醫(yī)療保險能夠滿足他們全部的醫(yī)療需求，幾乎不需要任何形式補充醫(yī)療保險了，例如我國沿海城市外來務工人員較多的企業(yè)，就屬于這種情況。最后，企業(yè)經營者的認識水平。有些企業(yè)經營者不重視職工的醫(yī)療保障，至今仍沒有參加基本醫(yī)療保險，更談不上建立企業(yè)補充醫(yī)療保險了。例如外資企業(yè)和部分私營企業(yè)。

第四、抗風險能力不足，風險控制難度大。首先，由于受企業(yè)經濟實力的限制，只能為職工提供有限的補充醫(yī)療保障，再加上企業(yè)經營受市場經濟的影響大，為了減輕自身的負擔，在企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的投入上必然會控制在一個相對低的水平，這樣直接導致了企業(yè)抵御風險的能力降低。其次，企業(yè)往往沒有專業(yè)的醫(yī)療保險管理者，專業(yè)化程度不高，經驗少，相關數據缺乏，在醫(yī)保的風險控制方面缺乏有力的技術支撐。最后，基本醫(yī)療保險政策調整。企業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險是密不可分的，基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院的選擇限制、“三目”的調整，都會在一定程度上影響著企業(yè)補充醫(yī)療保險的市場空間和定價基礎，在一定程度上增加了交易成本和業(yè)務風險。

第五、缺乏政府干預。目前，針對企業(yè)補充醫(yī)療保險，政府只是在宏觀上給予一定的指導，并沒有切實的參與到企業(yè)補充醫(yī)療保險的運行中來。他們往往認為企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)自身行為，與社會醫(yī)療保險經辦機構沒有關系，沒有擔負起企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的政策供給職能，沒有擔負起對企業(yè)補充醫(yī)療保險的監(jiān)管職能，沒有對其發(fā)展起到促進和推動作用。

第六、欠缺公平。由于企業(yè)補充醫(yī)療保險是由企業(yè)建立的，因此，不同企業(yè)之間，其企業(yè)補充醫(yī)療保險補助標準和范圍必然會存在差別，即便是統(tǒng)一系統(tǒng)的企業(yè)，由于所處的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域不同、機構調整改革等原因，也會存在差別。企業(yè)間的差異和地區(qū)差異，直接導致職工享受的企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇上有失公平。

三、幾點思考

第一、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險費用制約機制。其一、建立考核制度；其二，適當調整政策；其三，成立由企業(yè)各部門代表參加的企業(yè)補充醫(yī)療保險基金監(jiān)督機構，負責監(jiān)管基金的運行安全，定期聽取企業(yè)補充醫(yī)療保險經辦人員的基金收支情況匯報。

第二、關于企業(yè)補充醫(yī)療保險經營管理主體的確定。其一，建立行業(yè)企業(yè)補充醫(yī)療保險管理委員會。對于規(guī)模較大、資金管理能力強、承擔風險能力強、聯(lián)系密切且企業(yè)內部差異小的大企業(yè)和大集團，可以成立統(tǒng)一的行業(yè)企業(yè)補充醫(yī)療保險管理委員會，統(tǒng)一征繳標準、統(tǒng)一報銷比例，但要與企業(yè)經營管理分離開來。委員會根據各成員公司的企業(yè)補充醫(yī)療保險補助內容，和企業(yè)職工的健康水平，確定一個統(tǒng)一的征繳比例、報銷比例和報銷內容，在整個集團（行業(yè)）內，職工享受一致的企業(yè)補充醫(yī)療保險保障水平。這樣，既符合了保險業(yè)的“大數法則”，降低了企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的運營風險，增強了企業(yè)的抗風險能力，又在一定程度上體現(xiàn)了公平。其二，對于規(guī)模較小、承擔風險能力較弱的企業(yè)，可以考慮聯(lián)合起來建立跨企業(yè)的區(qū)域性企業(yè)補充醫(yī)療保險管理委員會。在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內，可以通過工會組織，聯(lián)合同類別的企業(yè)，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險管理委員會，各成員企業(yè)執(zhí)行統(tǒng)一的企業(yè)補充醫(yī)療保險政策，共同管理基金。其三，可以采取投保商業(yè)保險的形式，為職工選擇適合的商業(yè)醫(yī)療保險險種，向商業(yè)保險公司繳納保險費，由商業(yè)保險公司運作基金，并承擔對職工的醫(yī)療補償。通過實踐證明，這種方式對于規(guī)避運營風險，轉移保障責任有很好的作用。其四，可以由社會醫(yī)療保險機構作為經營主體。在整個基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內，由企業(yè)出資，社會醫(yī)療保險機構根據本區(qū)域的醫(yī)療費用支出分析，和企業(yè)的承受能力，建立統(tǒng)一的企業(yè)補充一醫(yī)療保險制度，在整個區(qū)域內執(zhí)行統(tǒng)一的征繳和報銷比例。這樣，可以有一支專業(yè)的醫(yī)療保險隊伍，可以對醫(yī)療機構的違規(guī)情況進行處理，有效地控制了費用的上漲，同時將基本醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險聯(lián)合管理，降低了管理成本，最主要的相對于投保商業(yè)保險公司而言，社會醫(yī)療保險機構不以盈利為目的，能夠最大程度的保障職工的醫(yī)療保障水平，企業(yè)的信任度明顯增強。

第三、加強政府機構對企業(yè)補充醫(yī)療保險的指導與干預。其一，加快醫(yī)療保險人才培養(yǎng)，針對企業(yè)補充醫(yī)療保險經辦人員進行專項培訓，提高其業(yè)務素質和水平，以便更好的為職工服務；其二，借鑒國外的成功經驗，加強對企業(yè)補充醫(yī)療保的規(guī)范與監(jiān)管，制定相應的律法和措施，明確監(jiān)督管理部門，對于企業(yè)補充醫(yī)療保險，應由社會保障部門負責，確定監(jiān)督管和內容，包含保險補償內容、保險基金的管理和糾紛的處理等；其三，對企業(yè)補充醫(yī)療保險實施稅收優(yōu)惠政策。近幾年，國家在就業(yè)與再就業(yè)、繳納社會保險費方面實施了稅收優(yōu)惠政策，但是在企業(yè)補充醫(yī)療保險方面，一直沒有出臺相應的政策。建立多層次的社會保障體系，是社會發(fā)展的根本保障，是人們越來越迫切的需求，國家應該加大投入，在企業(yè)補充醫(yī)療保險上予以稅收優(yōu)惠，以鼓勵更多的企業(yè)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，提高職工的醫(yī)療保障水平。其四，增加交流。例如建立與企業(yè)之間的政策直通車，確保企業(yè)能夠第一時間了解到基本醫(yī)療保險的政策變動，來調整企業(yè)補充醫(yī)療保險的補償標準；由政府機構牽頭，組織舉辦企業(yè)補充醫(yī)療保險經驗交流會，取長補短，使其更加完善。

第四、建立多層次、多樣化的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。其一，建立大額醫(yī)療費補助與基本醫(yī)療費補助相結合的制度，在對基本醫(yī)療保險報銷范圍內個人自負部分進行補助的基礎上，對于基本醫(yī)療保險起付標準以下的費用和超過基本醫(yī)療保險支付限額的醫(yī)療費用進行補助，尤其是針對由于疾病而部分或全部喪失勞動能力者，或者患有重大疾病的職工，所發(fā)生的醫(yī)藥費進行特別補助，可以適當提高補助標準，以滿足職工高、中、低的醫(yī)療保障需求；其二，建立多元化的職工家屬醫(yī)療費補助制度。雖然，我國的基本醫(yī)療保險制度越來越完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和“新農和”醫(yī)保制度的建立，使得越來越多的人加入到基本醫(yī)療保險保障范圍，但是仍會有一部分的職工家屬沒有享受到基本醫(yī)療保險保障，可以針對這部分人群，適當提高補助比例，而對于已經納入基本醫(yī)療保險保障范圍的職工家屬，可以參照企業(yè)職工，對其基本醫(yī)療保險報銷范圍內個人自付部分進行適當的補助。其三，建立基本醫(yī)療保險“三目”外的醫(yī)療費用的補助制度。可以根據企業(yè)的運營情況，有條件的企業(yè)，可以對不符合基本醫(yī)療保險報銷范圍，即基本醫(yī)療保險“三目”（藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準）以外且金額巨大的醫(yī)療費用進行補助，彌補了基本醫(yī)療保險“低水平”的不足。其四，根據企業(yè)的經營狀況，可以建立集預防、治療、保健服務于一體的綜合性的醫(yī)療保障體系。建立企業(yè)職工健康檔案，定期向職工宣傳疾病預防和衛(wèi)生保健的知識，防患于未然，即能在一定程度上減少了企業(yè)補充醫(yī)療費用的支出，又體現(xiàn)的企業(yè)對職工的人文關懷。其五，可以針對不同人群，建立不同的補償標準。例如，可以分別對在職職工和退休職工實行不同的補助比例。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療服務價格也呈現(xiàn)不斷上漲的趨勢，較低的養(yǎng)老金水平已經遠遠不能滿足醫(yī)藥費的上漲，且老年人患慢性病、重大疾病的概率遠遠大于年輕人，因此，為了確保老年人的醫(yī)療保障水平不降低，可以制定明顯高于年輕人的補助比例；還可以以年齡段來劃分，45周歲以下，年滿45周歲，70周歲以下，和年滿70周歲，分別制定補助比例，隨著年齡的增長，企業(yè)補充醫(yī)療保險的補助比例逐漸提高。

第五、完善企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的管理制度。對于企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，要建立專門帳戶，專人負責，專款專用，在確保基金安全的前提下，可以按照一定的比例，將部分基金投入到資本市場進行運作，以確保企業(yè)補充醫(yī)療保險基金能平穩(wěn)增值。

第六、完善基本醫(yī)療保險制度。企業(yè)補充醫(yī)療保險制度是在基本醫(yī)療保險制度的基礎上建立的，是對基本醫(yī)療保險制度的有力補充。

總之，為了滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求，在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，應由政府統(tǒng)一籌劃，建立符合各地經濟發(fā)展水平的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。

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補充醫(yī)療保險總結篇7

關鍵詞：社會醫(yī)療保險政策;醫(yī)療服務

我國的醫(yī)療服務主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障;二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率;三是強化醫(yī)療服務管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務質量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析

1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標準不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標準及待遇不統(tǒng)一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現(xiàn)重復參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數據表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫(yī)療保障服務還是不夠完善。

3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負擔的風險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32―49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異;在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%;“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。

（3）關于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。

由此可以得出結論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率;有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務。

2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數據庫2009―2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009―2010年前的調查樣本作為一組，2011年―2012年的調查樣本作為一組。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。

（3）關于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務，導致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家Adam Wagstaff曾研究我國西部新農合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預付制下的結算辦法對醫(yī)療服務的影響

（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫(yī)療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。

（2）總額支付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的研究結果?？傤~控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。

（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫(yī)療結構提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構，二級醫(yī)療機構的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機構。主要原因為一些二級醫(yī)療結構的醫(yī)療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關部門要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫(yī)保基金的使用效率。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關于社會醫(yī)療保險政策的建議

1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統(tǒng)、經辦服務的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風險。醫(yī)保部門應重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結論

結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

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