補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別篇1
一、從個(gè)案地區(qū)的情況看補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求
為了展望補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，有必要先了解補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求。這里我們以四川的情況為例進(jìn)行一些初步的分析。該個(gè)案地區(qū)的情況原出自四川省勞動(dòng)保障部門于1998年10月至12月對(duì)省內(nèi)部分地區(qū)用人單位和職工進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)情況抽樣調(diào)查。此次調(diào)查的單位樣本共189家（機(jī)關(guān)、事業(yè)單位108家，企業(yè)81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為3：l，企業(yè)為5：2），離退休人員占職工總數(shù)的25％（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為24％，企業(yè)為26％）。81家企業(yè)單位中經(jīng)濟(jì)效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調(diào)查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位7337．80元，企業(yè)5633．21元）。通過(guò)對(duì)調(diào)查結(jié)果的分析，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，我們得出如下幾點(diǎn)印象和結(jié)論（不排除這些印象因調(diào)查地點(diǎn)和時(shí)間段的有限性而不能完全反映全國(guó)的普遍情況）。
（一）大多數(shù)單位（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位占93．l％，企業(yè)占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)年平均工資的3至5倍。超過(guò)半數(shù)的單位（機(jī)關(guān)事業(yè)單位為67％，企業(yè)為54．3％）不愿為單位職工投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿意投保的主要原因是單位負(fù)擔(dān)不起；愿意投保的單位能接受的繳費(fèi)比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業(yè)特別是國(guó)有大中型企業(yè)負(fù)擔(dān)較重的實(shí)際情況。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案只能采取非強(qiáng)制性的自愿參保方式，保險(xiǎn)費(fèi)亦不能定得過(guò)高。
（二）愿意自辦或?yàn)槁毠ね侗Ｑa(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位大多希望參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并愿意用不超過(guò)職工工資總額的3％來(lái)自辦或參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這說(shuō)明由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)開辦自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，除具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)外，也符合廣大職工和單位的愿望。
（三）大多數(shù)職工（占68．7％）認(rèn)為所在單位不會(huì)為其購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。超過(guò)60．9％的職工個(gè)人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿意投保的主要原因是經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起和對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏信任感，愿意投保的個(gè)人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來(lái)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這在一定程度上表明，商業(yè)保險(xiǎn)公司雖然具有靈活、高效和服務(wù)周到等優(yōu)點(diǎn)，但由于目前我國(guó)整個(gè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展還處于起步價(jià)段，廣大職工和單位對(duì)保險(xiǎn)公司的信任度不高，對(duì)其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)加以考慮的因素。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)試析
（一）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將成為影響勞動(dòng)力流動(dòng)的因素之一。
社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的體制框架的結(jié)構(gòu)之一就是多層次的社會(huì)保障體系。任何形式的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)都無(wú)法回避一種情況，即市場(chǎng)機(jī)制的優(yōu)勝劣汰功能作用的結(jié)果會(huì)增大社會(huì)成員生存和生活的風(fēng)險(xiǎn)。而社會(huì)保障體系作為社會(huì)發(fā)展過(guò)程的減震器具有不可替代的作用。在中國(guó)的現(xiàn)階段，在社會(huì)保障各個(gè)項(xiàng)目中養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于勞動(dòng)力的流動(dòng)影響最大。這種影響表現(xiàn)在兩個(gè)層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會(huì)保險(xiǎn)。如果有的單位被社會(huì)保險(xiǎn)所覆蓋，而有些單位尚未進(jìn)入社會(huì)保險(xiǎn)的保障范圍，則條件較好的勞動(dòng)力將首先考慮向有社會(huì)保險(xiǎn)的單位流動(dòng)。當(dāng)然，來(lái)自農(nóng)村的勞動(dòng)力和在勞動(dòng)力市場(chǎng)上處于劣勢(shì)的人往往不得不選擇那些沒有社會(huì)保險(xiǎn)的工作崗位。二是，用人單位的社會(huì)保險(xiǎn)水平高不高。在同樣都有基本社會(huì)保險(xiǎn)的單位中（主要是養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)），勞動(dòng)者的流向?qū)⑷Q于用人單位的補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)的保障程度。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)共同構(gòu)成直接影響勞動(dòng)力流向的首選因素之一。凡是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優(yōu)勢(shì)；相反，無(wú)力或不愿建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位在此方面將相形見絀。
（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間將形成明顯的相關(guān)性。
1．時(shí)間上的相關(guān)性。
從實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)的情況看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革實(shí)踐在時(shí)間上的關(guān)系有兩種情況。一是，在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的大背景之下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度先行起步。在此之后的兩至3年，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟動(dòng)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時(shí)起步，如廈門市。可以預(yù)計(jì)，在全國(guó)范圍內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)的時(shí)間差并不長(zhǎng)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將是緊隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后的涉及地區(qū)廣、覆蓋單位多的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一大景觀。因此，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及早進(jìn)行理論研究和政策立法研究是十分必要的。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)程將影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的速度。
我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍然屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有代替原醫(yī)療保險(xiǎn)部分功能的作用。它可以彌補(bǔ)因降低原有職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。因此，是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、何時(shí)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將直接影響新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的速度?？梢哉f(shuō)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立早的地區(qū)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革也會(huì)較為順利。如果沒有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或者很難建立或者操作起來(lái)難度較大。為了比較順利地推進(jìn)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，在原享受醫(yī)療保險(xiǎn)制度的單位和個(gè)人中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的啟動(dòng)基本同步。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有可能將演變?yōu)榱硪环N形式的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是說(shuō)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在公營(yíng)部門將成為整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)中不可缺少的一部分。
3．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)立法與基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法在內(nèi)容上將具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別篇2
關(guān)鍵詞：調(diào)整；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策；解決看病貴問(wèn)題
1 企業(yè)職工看病貴、看病難問(wèn)題突出
自2004年烏鐵局實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，職工不斷反映看病貴、看病難的問(wèn)題，我們通過(guò)對(duì)2004—2006年烏鐵局醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)提供的數(shù)據(jù)分析可以看出：
2005年、2006年就診人次較2004年增幅分別為20.6%、22.7%；但是個(gè)人賬戶支出增幅卻分別達(dá)到125%和185%，說(shuō)明職工個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)在急劇增加。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠(yuǎn)小于個(gè)人賬戶支出增幅。2006年個(gè)人賬戶支出金額幾乎是2004年的兩倍。證明職工反映看病貴、看病難問(wèn)題是真是和客觀存在的。
2 適時(shí)調(diào)整企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策
企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是建立對(duì)層次醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要方面，是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上建立的一種補(bǔ)充醫(yī)療保障形式。通過(guò)對(duì)2004—2006年烏鐵局醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，我們于2007年和2008年對(duì)企業(yè)補(bǔ)充政策進(jìn)行了兩次重大調(diào)整，主要是“一個(gè)降低”和“三個(gè)擴(kuò)大”?！耙粋€(gè)降低”，即減低進(jìn)入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門檻。規(guī)定在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（門診和住院），符合基本醫(yī)療的自負(fù)部分累計(jì)超過(guò)1000元以上者，給予企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助?！叭齻€(gè)擴(kuò)大”：一是擴(kuò)大自付統(tǒng)計(jì)范圍。將職工全年普通問(wèn)診、慢性病門診和住院所產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的自負(fù)費(fèi)用。包括普通門診金額、慢性病的先行自付、慢性病統(tǒng)籌自付、職工住院先行自付、住院統(tǒng)籌自付和住院起付錢先后納入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍。二是擴(kuò)大補(bǔ)助金額。將符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的自付費(fèi)用最高補(bǔ)助由3萬(wàn)元提高到5萬(wàn)元。并對(duì)當(dāng)年統(tǒng)籌累計(jì)超過(guò)136000元者給予超大額企補(bǔ)，按90%比例最高不超過(guò)5萬(wàn)元。三是擴(kuò)大補(bǔ)助比例。將原來(lái)的分段補(bǔ)助比例分別調(diào)整到自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在1001-10000元，補(bǔ)助80%；自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在10001-30000元，補(bǔ)助85%；自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在30000元以上，補(bǔ)助90%。
通過(guò)對(duì)企補(bǔ)助政策的不斷修改，敞寬進(jìn)口，降低門檻，提高補(bǔ)助比例，使享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)和補(bǔ)助金額呈現(xiàn)跨越式地增長(zhǎng)，職工得到企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助的實(shí)惠。
3 調(diào)整企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策
后的效果
3.1 享受企補(bǔ)人數(shù)、金額大幅度增加
2007年和2008年烏鐵局對(duì)企補(bǔ)政策進(jìn)行了兩次重大調(diào)整，使享受企補(bǔ)的人數(shù)和金額呈現(xiàn)大幅度地增長(zhǎng)。在單位職工總?cè)藬?shù)不變的前提下，享受企補(bǔ)人數(shù)由2004年的979人猛增到2008年的18118人；享受比例由1.23%增至25.39；享受金額由200年的178萬(wàn)猛增到3053萬(wàn)元，增長(zhǎng)幅度達(dá)到224.37%。
3.2 減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)，解決職工看病貴、看病難問(wèn)題
醫(yī)藥衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化運(yùn)作使得需求方（患者）、供給方（醫(yī)院和藥商）進(jìn)行利益角逐，最終導(dǎo)致醫(yī)療市場(chǎng)混亂、醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。2004年-2008年烏鐵局利用企補(bǔ)政策減輕了職工的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，基本解決了職工看病貴、看病難問(wèn)題。對(duì)職工全年普通門診、慢性病門診和住院全部總的自付費(fèi)用與享受企補(bǔ)后實(shí)際自付的費(fèi)用經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，呈現(xiàn)正相關(guān)，且二者相關(guān)性（r=0.950）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.012）。
3.3 提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用效率
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行以收定支、收支平衡的原則。根據(jù)屬地管理原則，烏鐵局及其職工執(zhí)行自治區(qū)區(qū)級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。由于鐵路行業(yè)特點(diǎn)，烏鐵局統(tǒng)籌基金征繳水平比較高，受到自治區(qū)醫(yī)保政策限制，統(tǒng)籌基金使用效率不高，統(tǒng)籌緊急出現(xiàn)結(jié)余。可觀存在著一方面職工看不起病，；另一方面統(tǒng)籌基金沉淀結(jié)余的突出矛盾。通過(guò)調(diào)整企補(bǔ)政策，惠及就醫(yī)職工，拉動(dòng)統(tǒng)籌基金的支出，提高基金的使用效率，造福參保職工的福祉得到充分的體現(xiàn)。歷年統(tǒng)籌支出與企補(bǔ)享受金額呈正相關(guān)。隨著享受企補(bǔ)金額的逐年增加，統(tǒng)籌支出也呈上升趨勢(shì)，且二者相關(guān)性（r=0.913）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.030）。
3.4 轉(zhuǎn)變了職工就醫(yī)理念
有了好的企補(bǔ)政策，職工就醫(yī)理念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變。過(guò)去由家人或親朋好友扶持著去“治病”，現(xiàn)在職工自己去“看大夫，并向益壽延年、健康咨詢、健康體檢等方面縱深發(fā)展。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，歷年就醫(yī)人次與企補(bǔ)享受金額呈正相關(guān)。隨著享受企補(bǔ)金額的逐年增加，就醫(yī)人次也呈上升趨勢(shì)，且二者相關(guān)性（r=0.921）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.025）。
綜上所述，在有效利用衛(wèi)生資源，充分體現(xiàn)平等，社會(huì)公正的前提下，積極用好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策解決職工面臨的困難，利用企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策有效地拉動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，發(fā)揮其最大效能，變不利因素為促進(jìn)企業(yè)職工健康的有效抓手，讓企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)真正成為職工就醫(yī)看病消費(fèi)的堅(jiān)強(qiáng)后盾，消除職工看病貴的思想顧慮，切實(shí)維護(hù)起職工看病就醫(yī)的權(quán)利，使健康促進(jìn)與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成，相得益彰，切實(shí)解決突出問(wèn)題。通過(guò)對(duì)企補(bǔ)政策的不斷修改，敞寬進(jìn)口，降低標(biāo)準(zhǔn)，提高補(bǔ)助比例，使享受企補(bǔ)的人數(shù)和補(bǔ)助金額呈現(xiàn)跨越式地增長(zhǎng)，讓我們的廣大職工放心的看病，看得起病，享受到最好的醫(yī)療服務(wù)和更高的醫(yī)療包廂保障水平。
參考文獻(xiàn)
[1]國(guó)務(wù)院.國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》；
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別篇3
關(guān)鍵詞：必要性；條件；形式；方案
一、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性
企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距，特別是對(duì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，必須通過(guò)建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。
3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的同時(shí)享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助，企業(yè)職工必須有相對(duì)應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。
4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間，同時(shí)也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
二、企業(yè)建立補(bǔ)充保險(xiǎn)的條件和形式
1、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件：
首先，必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。其次，具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤(rùn)，并按時(shí)繳納其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且有能力主辦或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式：
其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實(shí)力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)，并使補(bǔ)充保險(xiǎn)資金與企業(yè)經(jīng)營(yíng)性資金分離，確保保險(xiǎn)資金的安全。
其二，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，也可以保險(xiǎn)公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費(fèi)用。
其三，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，也可以實(shí)行企業(yè)單獨(dú)繳費(fèi)，具體根據(jù)實(shí)際情況確定。但實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，有利于提高參保人員的保障意識(shí)，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)
1．企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)原則：
（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自己的事而自行其是。
（二）是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)過(guò)程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制不合理費(fèi)用支出，同時(shí)，也有利于提高參保人員的保障意識(shí)。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案門診和住院費(fèi)用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對(duì)性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。因此，醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)額越大，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)要有針對(duì)性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報(bào)銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。
2.建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)想
（一）“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費(fèi)用很大，致使單位和職工個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來(lái)，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個(gè)最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測(cè)算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費(fèi)用支付的辦法，至于資金的來(lái)源，可通過(guò)個(gè)人為主，單位為輔的方式實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，只要是費(fèi)用低，即便是完全由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實(shí)現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。
這一方案的實(shí)施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對(duì)于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過(guò)廣泛宣傳，動(dòng)員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費(fèi)用較低，便于推廣實(shí)施；二是可以減少單位的醫(yī)療費(fèi)用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費(fèi)用，可由參保職工直接向保險(xiǎn)公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實(shí)施和管理。
另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項(xiàng)支付自負(fù)段。
（二）“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費(fèi)或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長(zhǎng)短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。
四、結(jié)論
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其方案不求一致，只要能彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時(shí)使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要對(duì)職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實(shí)施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析，有針對(duì)性地建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方案，需要根據(jù)保險(xiǎn)目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進(jìn)行具體的規(guī)劃。重點(diǎn)研究針對(duì)不同保險(xiǎn)目的的資金來(lái)源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計(jì)水平不一又可供選擇的實(shí)施方案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位承辦時(shí)應(yīng)有一定的限制，即單位經(jīng)濟(jì)效益要好，具有一定承受能力。同時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不能與物價(jià)掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險(xiǎn)項(xiàng)目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點(diǎn)有所側(cè)重。
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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別篇4
堅(jiān)持以收定支，保障適度，略有節(jié)余的原則；保持相對(duì)穩(wěn)定，不斷完善，充分體現(xiàn)互助共濟(jì)，堅(jiān)持大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的基本原則。
二、補(bǔ)償基金使用范圍
住院補(bǔ)償基金只能用于參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊門診醫(yī)療費(fèi)用和符合政策生育的孕產(chǎn)婦住院分娩的補(bǔ)償，不得用于農(nóng)民的健康體檢、計(jì)劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療救助和按有關(guān)規(guī)定不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范籌的補(bǔ)償?shù)取?span style="display:none">FOr萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
三、基金籌集
省級(jí)財(cái)政（含中央）對(duì)每位參合農(nóng)民每年資助金額為96元、區(qū)級(jí)財(cái)政對(duì)每位參合農(nóng)民每年資助金額為24元、農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年30元，農(nóng)村低保戶、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、“五老”和計(jì)生“二女扎”戶參加合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分由區(qū)財(cái)政配套。
四、基金分配
新農(nóng)合的基金分三個(gè)部分，即風(fēng)險(xiǎn)基金、住院補(bǔ)償基金和門診統(tǒng)籌基金。基金分配是籌資總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金后，分別按住院統(tǒng)籌基金80%，門診統(tǒng)籌基金20%的比例設(shè)立，在補(bǔ)償過(guò)程中住院統(tǒng)籌基金與門診統(tǒng)籌基金可調(diào)濟(jì)使用?；鹄塾?jì)結(jié)余達(dá)到當(dāng)年籌資總額10%的，按當(dāng)年籌資總額分別設(shè)立住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。年度基金結(jié)余率過(guò)高時(shí)，將有針對(duì)性的調(diào)整補(bǔ)償方案，實(shí)施二次補(bǔ)償。
（一）風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從新農(nóng)合基金中提取和新農(nóng)合基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)的用于彌補(bǔ)新農(nóng)合基金非正常超支的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金每年從籌集的新農(nóng)合基金總額中按3%的比例提取，基金結(jié)余部份可以按結(jié)余資金的50%劃入風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金的規(guī)模應(yīng)保持在年籌資總額的10%，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。風(fēng)險(xiǎn)基金的管理按《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理暫行辦法》（財(cái)社〔〕35號(hào)）執(zhí)行，動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金要嚴(yán)格按照規(guī)定程序申請(qǐng)報(bào)批，任何組織和個(gè)人不得擠占挪用新農(nóng)合結(jié)余基金（含風(fēng)險(xiǎn)基金），不得以結(jié)余基金抵充下一年度政府承諾的資助資金。
（二）住院補(bǔ)償基金。住院補(bǔ)償基金是從年度籌集基金總額中扣除風(fēng)險(xiǎn)基金部份，按80%提取用于對(duì)參合農(nóng)民住院費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償和大病補(bǔ)充補(bǔ)償及政策內(nèi)住院分娩的補(bǔ)償。參保農(nóng)民若整戶連續(xù)五年均未享受過(guò)新農(nóng)合醫(yī)療基金補(bǔ)償，而且繼續(xù)參加新農(nóng)合的，該戶成員在當(dāng)年住院治療的，在享受正常補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，其中一人住院治療還可享受其家庭所有參保成員連續(xù)五年個(gè)人所繳參?；鹂傤~一次性用于支付由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。
（三）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金是從年度籌集基金總額中扣出風(fēng)險(xiǎn)基金后，按20%提取用于經(jīng)區(qū)級(jí)及區(qū)級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷需要長(zhǎng)期門診治療、年醫(yī)療費(fèi)用較高，不需住院治療并列入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)牟》N的補(bǔ)償。
五、補(bǔ)償設(shè)置
（一）住院補(bǔ)償
1、住院補(bǔ)償起付線
設(shè)立四級(jí)起付線，其中區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為100元；區(qū)級(jí)及區(qū)內(nèi)市級(jí)二甲定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為400元；區(qū)內(nèi)市級(jí)三乙定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為800元；區(qū)內(nèi)外非定點(diǎn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1000元。為了便于電腦操作，住院起付線全部從可補(bǔ)償部分扣除，起付線以下部分個(gè)人自付；私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用不予補(bǔ)償。
注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)級(jí)指區(qū)人民醫(yī)院、婦幼保健院；市級(jí)二甲指市中醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、明仁醫(yī)院、福州總院四四二醫(yī)院；市級(jí)三乙指市醫(yī)院。
2、住院補(bǔ)償比例
區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)（含南、北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為80%，區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為50%，區(qū)內(nèi)市級(jí)二甲或三乙定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為35%，轄區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為30%，在計(jì)算參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償金額時(shí)，應(yīng)將住院總費(fèi)用減去不可補(bǔ)償費(fèi)用和起付線金額后，再按規(guī)定的補(bǔ)償比例補(bǔ)償。
3、住院補(bǔ)償封頂線
當(dāng)年住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償總額封頂線為6萬(wàn)元，以年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算；符合政策生育住院分娩的按正常住院補(bǔ)償；住院跨院檢查費(fèi)用可補(bǔ)償部分封頂線為150元。
4、實(shí)行住院最低補(bǔ)償額
參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用可補(bǔ)部分達(dá)到起付線后，農(nóng)民的每次最低補(bǔ)償額為30元。
5、實(shí)行區(qū)級(jí)無(wú)法診治的特大病種按區(qū)級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償
臂叢神經(jīng)探查修補(bǔ)術(shù)、高位脊柱骨折或病變?cè)\治、腦血管夾層動(dòng)脈瘤、小腦視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤、結(jié)核性腦及腦膜炎和各種肺外結(jié)核、部分門靜脈高壓的相關(guān)手術(shù)、產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥等在區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法診治的特大病種，確需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)區(qū)合醫(yī)辦嚴(yán)格審查審批的，其住院費(fèi)用可以按照區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。
6、實(shí)行重大疾病住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充補(bǔ)償工作。
重大疾病補(bǔ)充補(bǔ)償基金從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中按照年人均3元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，設(shè)立補(bǔ)充補(bǔ)償基金專戶，用于一個(gè)保障年度內(nèi)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額達(dá)到最高支付限額的情況下，對(duì)于未納入補(bǔ)償范圍的住院可補(bǔ)償費(fèi)用按50%比例補(bǔ)充補(bǔ)償，一個(gè)保障年度內(nèi)最高補(bǔ)充補(bǔ)償封頂線為20萬(wàn)元。
（二）特殊門診補(bǔ)償
1、特殊門診病種：⑴高血壓（Ⅱ期以上）；⑵糖尿??；⑶精神分裂癥；⑷癲癇??；⑸器官移植抗排異反應(yīng)；⑹系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑺重癥尿毒癥透析；⑻惡性腫瘤放化療（含白血?。虎驮偕载氀?；⑽血友?。虎蟽和犃φ系K；⑿慢性心功能不全；⒀苯丙酮尿癥；⒁結(jié)核病的輔助治療；⒂支氣管哮喘。
2、特殊門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：特殊門診的補(bǔ)償設(shè)置補(bǔ)償比例和補(bǔ)償封頂線，特殊門診醫(yī)藥費(fèi)全年補(bǔ)償總額封頂線為4000元，補(bǔ)償比例為40%。參合人員年度內(nèi)同時(shí)患兩種及以上門診特殊病種的，選擇一種教高的封頂線進(jìn)行補(bǔ)償，既住院又進(jìn)行門診治療的，費(fèi)用的補(bǔ)償分別計(jì)算。
（五）就醫(yī)補(bǔ)償辦法
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)時(shí)必須審驗(yàn)醫(yī)療證、戶口簿、身份證和該年度繳費(fèi)票據(jù)，姓名不符的不予補(bǔ)償。
2、參合農(nóng)民到轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在“一卡通”未開通前可憑合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證和當(dāng)年繳費(fèi)票據(jù)（特殊人群需提供有效證明,住院分娩的還需提供準(zhǔn)生證、出生證原件復(fù)印件）在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就診，出院時(shí)及時(shí)辦理出院手續(xù)，即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合窗口按規(guī)定得到補(bǔ)償。
3、參合農(nóng)民到轄區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，在“一卡通”未開通前要在本年度結(jié)束時(shí)憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的疾病證明書、有效住院發(fā)票、住院費(fèi)用匯總清單、出院小結(jié)、醫(yī)囑單復(fù)印件（以上材料必須加蓋醫(yī)院公章）和醫(yī)療證、當(dāng)年繳費(fèi)票據(jù)、身份證、戶口簿（住院分娩的需提供準(zhǔn)生證、出生證原件和復(fù)印件）到區(qū)合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)，領(lǐng)取補(bǔ)償款，超過(guò)期限視為主動(dòng)放棄補(bǔ)償。
4、參合農(nóng)民到區(qū)外就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)的必須在七天內(nèi)向區(qū)合醫(yī)辦報(bào)案登記并辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后方可補(bǔ)償；外傷住院治療的患者必須在三天內(nèi)向區(qū)合醫(yī)辦報(bào)案登記，并填報(bào)外傷性質(zhì)鑒定審批表，經(jīng)區(qū)合醫(yī)辦鑒定審批后方可補(bǔ)償，超過(guò)報(bào)案期限未報(bào)案的不予補(bǔ)償。
5、對(duì)參加了商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民，出院后既要商業(yè)保險(xiǎn)賠付又要新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)，參合農(nóng)民可將住院發(fā)票原件交商業(yè)保險(xiǎn)公司履行賠付手續(xù)，新農(nóng)合報(bào)帳使用商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的注明“原件已核銷，該原件與復(fù)印件相符”并加蓋保險(xiǎn)公司公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償。
6、特殊門診補(bǔ)償由區(qū)級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合條件的醫(yī)務(wù)人員確診并出具診斷證明書，由患者填報(bào)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資格審批表》，醫(yī)務(wù)人員簽注意見，并經(jīng)區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，確認(rèn)為當(dāng)年度特殊病種補(bǔ)償?shù)膶?duì)象，由參合農(nóng)民自主選擇1-2家區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，需在區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或需要在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的特殊病種患者，需報(bào)區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批才可補(bǔ)償，未經(jīng)審批的不予補(bǔ)償，參合患者在辦理門診特殊病種補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)提供合作醫(yī)療證、門診特殊病種申請(qǐng)審批表、門診醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、藥品費(fèi)用總清單、門診疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）到就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。在區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的特殊門診的憑以上材料到區(qū)合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。特殊門診補(bǔ)償每季度結(jié)算一次。
7、參合農(nóng)民跨年度住院治療的，需提供住院日清單，以公元自然年度為界，分年度補(bǔ)償。
六、監(jiān)督管理
為了加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)督管理，防止因工作失誤或弄虛作假，導(dǎo)致補(bǔ)償費(fèi)用增加或新農(nóng)合基金流失，區(qū)合醫(yī)辦和合管中心將不定期組織對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查參合病人住院治療情況和補(bǔ)償情況。經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)工作人員因工作失誤、弄虛作假或參合農(nóng)民弄虛作假導(dǎo)致補(bǔ)償費(fèi)用增加和新農(nóng)合基金流失的，由承辦單位或相關(guān)責(zé)任人賠償基金損失，并視其情節(jié)給予取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或參合農(nóng)民參合資格，情節(jié)特別嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，將移交司法機(jī)關(guān)處理。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別篇5
一
一九八三年五月三日，××*人民政府內(nèi)政發(fā)〔1982〕154號(hào)文《關(guān)于改變巴盟電力工業(yè)管理體制的批復(fù)》中規(guī)定，將巴盟地方所屬電業(yè)局及其部分直屬單位劃歸自治區(qū)統(tǒng)一管理;重新組建了××*電業(yè)局，職工總數(shù)為1437人。××*電業(yè)局成立后，臨河發(fā)電廠醫(yī)務(wù)室撤銷，人員設(shè)備全部并入局機(jī)關(guān)管理。一九八五年三月九日，為了執(zhí)行職工勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療制度，經(jīng)××*電業(yè)局工會(huì)研究并報(bào)局黨委批準(zhǔn)，成立了“××*電業(yè)局醫(yī)務(wù)鑒定委員會(huì)”，此后，××*電業(yè)局為體現(xiàn)社會(huì)主義制度的優(yōu)越性，確保職工有病就醫(yī),保障職工的身體健康，控制藥費(fèi)不合理的超支對(duì)醫(yī)藥費(fèi)管理制訂了新的辦法，即按職工的工齡分為五個(gè)等級(jí)，劃分金額數(shù)。為了維護(hù)職工的切身利，提高職工的健康水平，××*電業(yè)局工會(huì)于一九九八年三月修訂了《××*電業(yè)局職工勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法》，依據(jù) “保證就醫(yī)，克服浪費(fèi)”的原則，規(guī)定了“一般疾病點(diǎn)醫(yī)療，實(shí)行按工齡劃分醫(yī)藥費(fèi)分配檔次的辦法”，即按職工工齡在四年以下到二十年以上分為五個(gè)檔次，分配醫(yī)療費(fèi)為200元至700元不同數(shù)額;職工就醫(yī)后，經(jīng)所在單位工會(huì)主席簽字后在行政財(cái)務(wù)報(bào)銷，但不得將年度醫(yī)療費(fèi)分配數(shù)發(fā)給本人;如有結(jié)余，可轉(zhuǎn)本人下年度使用。各單位職工醫(yī)療費(fèi)原則上不得突破當(dāng)年提取福利費(fèi)的50%，職工住院治療報(bào)銷比例不得高于70%(對(duì)于特殊病例另有規(guī)定)。
根據(jù)××*電力公司內(nèi)電人資〔20xx〕2號(hào)文《關(guān)于建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼的通知》中規(guī)定：“經(jīng)公司研究決定，凡實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)和單位，從20xx年1月1日～20xx年12月31日，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼。享受范圍：在冊(cè)的全部正式職工;補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為按職工本人上年度月平均工資2%進(jìn)行補(bǔ)貼，”并按月隨本人工資發(fā)放?！痢?電業(yè)局離退休職工管理中心為了方便在崗職工和離退休職工就近醫(yī)療，除加強(qiáng)××*電業(yè)局醫(yī)務(wù)所服務(wù)力度外，還與××*老干局保健所合作，開辦醫(yī)務(wù)所，作為電業(yè)局職工的醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)處，充分體現(xiàn)了××*電業(yè)局對(duì)廣大職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高度重視。
二
××*電業(yè)局二0xx年底共有職工1890人，其中離退休(養(yǎng))總數(shù)為925人，占全局總?cè)藬?shù)近一半。離退休(養(yǎng))職工的心理因素主要有兩方面，一是通常人們所說(shuō)的“三感”，即由于生理的變化所產(chǎn)生的自卑感，由于位置的轉(zhuǎn)換產(chǎn)生的失落感和由于環(huán)境的變化而產(chǎn)生的孤獨(dú)感;二是在改革不斷的深度發(fā)展階段涉及離退休(養(yǎng))職工切身利益的各項(xiàng)改革措施相繼出臺(tái)，導(dǎo)致部分一直處在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式下的老同志感到生活上的不適應(yīng)，思想上的不理解，情緒上的不穩(wěn)定，心理上的不平衡。就××*電業(yè)局離退休(養(yǎng))職工來(lái)說(shuō)，除離退休干部按公務(wù)員增加工資外，其他退休(養(yǎng))職工工資一般在1500—2500元左右(包括××*電力公司發(fā)放的內(nèi)部生活補(bǔ)貼)，在系統(tǒng)內(nèi)部是工資最低的;因此，屬于困難職工群體。
一九九七年××*電力公司實(shí)行離退休人員“兩費(fèi)”(醫(yī)療費(fèi)、活動(dòng)經(jīng)費(fèi))定額包干，平均每人每年1400元?！痢?電業(yè)局據(jù)此精神，制訂了“兩費(fèi)”管理辦法。醫(yī)療費(fèi)按退休(養(yǎng))職工工齡計(jì)算，有一年工齡給予35元醫(yī)療費(fèi)二0xx年在原有醫(yī)療費(fèi)管理辦法基礎(chǔ)上作了調(diào)整，對(duì)60歲以上的退休人員每年每人增加醫(yī)療費(fèi)350元;離休干部實(shí)報(bào)實(shí)銷。二0xx年重新修訂《離退休職工醫(yī)療費(fèi)管理辦法》，加強(qiáng)了對(duì)住、轉(zhuǎn)院病人醫(yī)療費(fèi)的管理，加強(qiáng)了對(duì)會(huì)同醫(yī)院住院費(fèi)的稽查力度，針對(duì)出現(xiàn)的具體問(wèn)題進(jìn)行協(xié)商解決;對(duì)大額的外地住院病人的票據(jù)進(jìn)行核查，嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷制度，堵塞了醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的漏洞，并實(shí)行了雙月報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的制度，取得了顯著成果，得到了絕大多數(shù)離退休(養(yǎng))職工的支持。但是，也有極個(gè)別同志不夠理解，甚至產(chǎn)生抵觸情緒，說(shuō)出或做出一些不符合黨性的言語(yǔ)和行為。對(duì)此，離退休職工管理中心的同志作細(xì)致的思想工作，帶著深厚的感情，以兒女之心、晚輩之情提供人性化、親情化服務(wù)。
三
根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》國(guó)發(fā)(1998)44號(hào).《××*自治區(qū)人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》內(nèi)政發(fā)(1997)74號(hào).《××*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和《××*市企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法》巴政辦發(fā)(20xx)4號(hào)等文件精神，二0xx年下半年××*電業(yè)局對(duì)直屬單位的在崗職工和離退休(養(yǎng))人員移交地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)做了宣傳和準(zhǔn)備，印發(fā)了醫(yī)保宣傳手冊(cè)并發(fā)放了醫(yī)療本;并于二0xx年十二月份順利地將1890余 名在崗和離退休(養(yǎng))人員交給地方醫(yī)療保險(xiǎn)部門，離退休老干部由本企業(yè)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，并繼續(xù)實(shí)行全額報(bào)銷，這樣做使全體職工看病就醫(yī)管理與國(guó)務(wù)院制定的管理辦法相接軌，使老有所醫(yī)更有社會(huì)保障。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，××*電業(yè)局困難職工群體，離退休(養(yǎng))人員經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療保險(xiǎn)情況如下：有離退休(養(yǎng))老干部14人，二0xx年月平均工資3298元，比二0xx年增加574元;生活補(bǔ)貼月人均350元，經(jīng)濟(jì)收入大約3600—3700元;醫(yī)療費(fèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷，二0xx年大約人均2萬(wàn)元;所以說(shuō)離退休老干部生活和醫(yī)療都有保障.有離退休職工688人，二0xx年月平均工資1206元，比二0xx增加102元;生活補(bǔ)貼月270元，經(jīng)濟(jì)收入大約1400—1500元;醫(yī)保每年每人平均1305元.有退養(yǎng)職工223人，二0xx年月平均2200元，比二0xx年增加120元;生活補(bǔ)貼月人均240元，經(jīng)濟(jì)收入大約2400—2500元醫(yī)保每人每年1790元;兩項(xiàng)都基于退休職工。從上述數(shù)據(jù)分析，離退休老干部經(jīng)濟(jì)收入最高，而且醫(yī)療費(fèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷;退養(yǎng)職工經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療保險(xiǎn)居中，高于離退休職工，退休職工經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用最低，略高于社會(huì)其他企業(yè)，在××*電力系統(tǒng)實(shí)屬困難職工群體。
四
根據(jù)××*電力公司《關(guān)于電力系統(tǒng)實(shí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》內(nèi)電人資(20xx)56號(hào)及《關(guān)于印發(fā)××*電力公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》內(nèi)人資(20xx)54號(hào)精神，為解決在崗職工和退休(養(yǎng))職工銀參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌后，職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重，相對(duì)縮小新老醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距，提供電力系統(tǒng)職工和退休(養(yǎng))人員醫(yī)療保健水平，經(jīng)二0xx年六月十七日××*電業(yè)局局務(wù)會(huì)議研究決定，在全局范圍內(nèi)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并制訂了《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》(試行)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：全局所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)的在冊(cè)職工和退休(養(yǎng))人員，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立的原則：相對(duì)縮小參保前后醫(yī)療保險(xiǎn)水平的差距，力爭(zhēng)醫(yī)療待遇水平不降低：建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼，以減輕職工醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)特殊困難群體給予扶困救助：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源是按工資總額的4%從成本中提取，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的60%作為門診醫(yī)療補(bǔ)貼，20%作為住院及大病醫(yī)療補(bǔ)貼。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)如下：在職職工1—10年工齡，每人每月補(bǔ)貼10元：11—20年工齡，每人每月補(bǔ)貼20元;21—30年工齡每人每月補(bǔ)貼60元;31—40年工齡每人每月補(bǔ)貼110元;41年工齡以上每人每月130元。退休人員70歲以下，每人每月補(bǔ)貼130元;71歲以上，每人每月補(bǔ)貼140元。因大病在定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)住院或轉(zhuǎn)入外地醫(yī)院治療，醫(yī)保統(tǒng)籌支付后剩余部分按90%補(bǔ)貼。具有規(guī)定的11種慢性病，最高支付限額為自付部分3000元;醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)××*市醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病最高限額自費(fèi)部分，退休人員按95%報(bào)銷。在職職工按90%報(bào)銷，通過(guò)上述規(guī)定報(bào)銷比例，說(shuō)明對(duì)“兩高”人員還是制定了優(yōu)惠政策，達(dá)到了扶貧濟(jì)困的目的，深受困難職工群體的擁護(hù)。
五
××*電業(yè)局從二0xx年交給地方實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，又于二0xx年實(shí)行內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);經(jīng)過(guò)兩年來(lái)的實(shí)踐表明，職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重得到了緩解，尤其是退休“兩高”人員的醫(yī)療得到;充分的保障，退休“兩高”人員從二0xx年社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)貼已經(jīng)達(dá)到3000余元，基本滿足了困難職工群體看病買藥的需求。因大病在定點(diǎn)醫(yī)院住院或轉(zhuǎn)院到外地治療，除醫(yī)保統(tǒng)籌支付后剩余部分又按90%補(bǔ)貼報(bào)銷，這樣兩頭報(bào)銷后，住院治療除門檻費(fèi)等自付外，報(bào)銷比例已經(jīng)達(dá)到90—95%，個(gè)人支付只有一少部分。慢性病退休人員除社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷外，剩余部分又可按95%報(bào)銷，最高限額3000元;拿糖尿病患者來(lái)說(shuō)，兩頭報(bào)銷達(dá)到6000元/年，即使打胰島素治療亦可全部滿足。內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)建國(guó)前參加工作的老工人、文化大革命中致殘人員、工傷人員和第一胎女職工分娩或人工流產(chǎn)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，全額報(bào)銷。綜上所述，××*電業(yè)局無(wú)論是對(duì)在職職工，還是對(duì)退休困難群體職工，在解決看病貴、看病難的問(wèn)題上狠下功夫，切實(shí)解決了個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，為廣大在職職工和離退休職工解決了后顧之憂。
六
××*電業(yè)局在全局范圍內(nèi)推向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，又制定了內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣實(shí)行雙重保險(xiǎn)后，廣大電力職工得到了真正的實(shí)惠，深表歡迎和支持;充分體現(xiàn)了社會(huì)基本醫(yī)療保障制度的優(yōu)越性，又彰顯了電力企業(yè)“以人為本”為職工人性化服務(wù)的實(shí)踐性，廣大在職職工和離退休職工非常感激，下面就執(zhí)行過(guò)程中操作方面存在的問(wèn)題提出幾建議，供參考。
1、離退休老干部為黨和人民的事業(yè)奮斗了一輩子、奉獻(xiàn)了一輩子、勞累了一輩子，沒有他們當(dāng)年打天下和艱苦創(chuàng)業(yè)，就沒有我們今天的幸福生活。他們應(yīng)該受到我們的尊敬。在醫(yī)療保健方面給予全額報(bào)銷是理所應(yīng)當(dāng)?shù)模瑹o(wú)可非議的，絕大多數(shù)離退休老干部堅(jiān)持黨性原則，永葆革命本色，但個(gè)別離退休老同志在醫(yī)療報(bào)銷方面弄虛作假、冒名頂替，有的把別人不要票的通過(guò)大夫開上自己的名字報(bào)銷;有的本來(lái)沒有買藥，通過(guò)熟人開出藥店發(fā)票報(bào)銷;甚至有人從醫(yī)院或藥店買到常用藥后，低價(jià)推銷給別人從中漁利。上述做法導(dǎo)致藥費(fèi)居高不下，××*電業(yè)局離退休老干部每年人均兩萬(wàn)元，與此不無(wú)關(guān)系。
2、××*電業(yè)局在實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，發(fā)放了“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)卡”，臨河地區(qū)的只能在××*電業(yè)局衛(wèi)生所使用，烏前旗和磴口地區(qū)只能在同仁藥店使用，這樣就有很大的局限性。從巴電人字20xx155號(hào)《關(guān)于印發(fā)××*電業(yè)局補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》中第五條規(guī)定來(lái)看，作為門診醫(yī)療補(bǔ)貼，應(yīng)該到指定醫(yī)院就醫(yī)，有好多病不光需要吃藥，還需要進(jìn)一步做檢查確診，只能到藥店買藥，不能到醫(yī)院就診，極不方便，應(yīng)該盡快加以解決。
3、××*電業(yè)局決定：每?jī)赡杲o職工(包括離退休職工)做一次身體檢查;這的確是深受歡迎的大好事。但是，作為退休職工屬于 “兩高”人群，年齡偏大疾病偏多;這部分困難群體應(yīng)該每年給予一次身體檢查，并增加部分體檢項(xiàng)目，如男性作前列腺檢查，女性作乳房檢查;體檢費(fèi)用就應(yīng)隨之增加。
4、社會(huì)基本統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)和××*電業(yè)局內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定中，都沒有將重癥高血壓，前列腺嚴(yán)重增生肥大，腰椎和頸椎嚴(yán)重骨質(zhì)增生以及腰間盤突出等病癥列入11種慢性病之中;而“兩高”困難職工群體往往又容易出現(xiàn)這些多發(fā)病癥;今后是否能將上述疾病也列入慢性病的目錄中，值得有關(guān)部門進(jìn)一步斟酌研討。
5、社會(huì)基本統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)和××*電業(yè)局內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定中，還將個(gè)人不慎摔傷造成骨折住院治療兩人不予報(bào)銷范圍;“兩高”困難職工群體，骨質(zhì)疏松、行動(dòng)遲緩、經(jīng)常發(fā)生不慎摔傷，造成軟組織破壞或骨折。所以，這種病例應(yīng)不應(yīng)該給予報(bào)銷，值得商榷。
6、重病或大病住院治療，個(gè)別醫(yī)院為追求高額利潤(rùn)，個(gè)別醫(yī)生為了增加個(gè)人收入，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)院延長(zhǎng)住院時(shí)間，醫(yī)生多開各種昂貴藥品(包括與此病無(wú)關(guān)的);這也就造成了統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增加，極不合理，如何解決值得深思。
7、用社會(huì)醫(yī)?？ê蛢?nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療卡到藥店刷卡買藥，還出現(xiàn)化妝品、保健品、喝水杯、洗腳盆等非藥類物品也可以劃卡的現(xiàn)象;雖然這些費(fèi)用是打入個(gè)人賬戶的資金，但從深度分析還是不合理的，怎樣嚴(yán)格管理嚴(yán)格控制值得探討。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別篇6
1998年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(簡(jiǎn)稱《決定》)之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
我們認(rèn)為，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實(shí)背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革中或者說(shuō)是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實(shí)力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險(xiǎn)水平而采取的一種適應(yīng)性對(duì)策。第二，從社會(huì)保險(xiǎn)的原理出發(fā)，可以說(shuō)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險(xiǎn)。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個(gè)人因其經(jīng)濟(jì)收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的功能在于，分散基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員承擔(dān)的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)再分散的作用，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式
目前，我國(guó)已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式有以下幾種。
1．國(guó)家對(duì)公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助
根據(jù)《決定》的規(guī)定，國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于，保障國(guó)家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。
2．社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
這種形式是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的”封頂線”相銜接，對(duì)部分遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險(xiǎn)，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理和醫(yī)療費(fèi)用控制方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的一個(gè)好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的各項(xiàng)基金間應(yīng)相互獨(dú)立，不得相互透支。同時(shí)應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
3．商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種情況：(1)由已參加“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的單位和個(gè)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險(xiǎn)”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費(fèi)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，但商業(yè)保險(xiǎn)公司一般仍規(guī)定有一個(gè)給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過(guò)15元萬(wàn)人民幣或20萬(wàn)元人民幣。目前國(guó)內(nèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，但由于高額醫(yī)療保險(xiǎn)(即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))的風(fēng)險(xiǎn)較大，管理難度高，目前僅有中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司和中國(guó)平安保險(xiǎn)公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計(jì)商業(yè)保險(xiǎn)公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個(gè)過(guò)程。(2)目前各大商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的針對(duì)某些特殊疾病的“重大疾病保險(xiǎn)”、“癌癥保險(xiǎn)”和“津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)”也能為職工超過(guò)“封項(xiàng)線”的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與以上三種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同，它不具有社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險(xiǎn)。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式。
三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)
如何看待補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)?我們認(rèn)為，如果給我國(guó)目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定性的話，可以說(shuō)，它仍然屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇。首先，在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有代替原醫(yī)療保險(xiǎn)部分功能的作用，即它可以彌補(bǔ)因降低原有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國(guó)有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說(shuō)，一個(gè)地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立情況將直接影響到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是否能夠順利推進(jìn)。
從一些地區(qū)的情況看，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的直接目的在于，解決職工超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。其實(shí)質(zhì)是，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)防職工因醫(yī)療費(fèi)開銷過(guò)大而影響其基本生活。而這恰恰是社會(huì)保險(xiǎn)的主要功能，即當(dāng)勞動(dòng)者的基本生活受到影響時(shí)，能夠從社會(huì)保險(xiǎn)制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國(guó)現(xiàn)階段補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用與社會(huì)保險(xiǎn)的功能是一致的。再次，在實(shí)際操作中，一些地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)直接來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)金。例如，廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別來(lái)自職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)出自參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工的個(gè)人帳戶?？傊a(chǎn)生于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有著天然的、無(wú)法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)，必然要直接受制于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革走勢(shì)。
四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)
1．相對(duì)的自愿性
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不宜搞成強(qiáng)制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對(duì)的。從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的角度看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是將原醫(yī)療保險(xiǎn)中的一部分切下來(lái)，轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于無(wú)力承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，它是自愿的。但對(duì)于公職人員和那些壟斷國(guó)家資源而具實(shí)力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來(lái)講，簡(jiǎn)單地說(shuō)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿的還是強(qiáng)制的，并無(wú)太大意義。因?yàn)?，?duì)于這些單位及其職工來(lái)講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是其整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不過(guò)是社會(huì)保險(xiǎn)范籌內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)的另一種形式。對(duì)于這些單位來(lái)說(shuō)，選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿性的背后是一種必然的強(qiáng)制，對(duì)于這些單位的職工來(lái)說(shuō)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種受歡迎的強(qiáng)制性保障制
度。
2．福利性與非福利性并存
一方面，當(dāng)用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，對(duì)其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過(guò)給其職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強(qiáng)職工和用人單位之間的凝聚力及職工對(duì)單位的歸屬感，調(diào)動(dòng)職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會(huì)范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工， 他們作為個(gè)體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，又具有非福利性質(zhì)。也就是說(shuō)，相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，它不具有社會(huì)公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時(shí)，它也嚴(yán)格遵循等價(jià)交換原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)在國(guó)家確定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平內(nèi)設(shè)計(jì)多種繳費(fèi)率的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定的內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式
我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)同樣都是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國(guó)家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來(lái)建立。關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時(shí)，鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的初級(jí)階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1．可以將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為三個(gè)管理層次。第一，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會(huì)承擔(dān)，即目前的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會(huì)保險(xiǎn)政策和法律的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會(huì)保險(xiǎn)立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨(dú)立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險(xiǎn)公司或其他有經(jīng)營(yíng)許可的金融機(jī)構(gòu)具體運(yùn)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金。但是，法律要將此種運(yùn)營(yíng)置于社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。
2．還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個(gè)管理層次。所不同的是，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險(xiǎn)公司和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險(xiǎn)公司執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利性，其并不總是完全被動(dòng)地執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。
六、國(guó)家在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的角色
1．加緊補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定和立法
雖然目前整個(gè)基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動(dòng)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在全國(guó)。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還不多，要對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動(dòng)新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工為減少個(gè)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的呼聲勢(shì)必會(huì)越來(lái)越高，要求會(huì)越來(lái)越強(qiáng)?？梢灶A(yù)計(jì)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策研究和理論研究，結(jié)合對(duì)少數(shù)地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，盡快對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會(huì)增大，而且還會(huì)影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)本身的發(fā)展。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要國(guó)家的政策支持
國(guó)家對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持主要體現(xiàn)在財(cái)政和稅收政策方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會(huì)安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)用人單位和職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以在成本中列支，個(gè)人繳費(fèi)可以免征個(gè)人所得稅。對(duì)一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤(rùn)中列支一定數(shù)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
3．國(guó)家對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行宏觀調(diào)控
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別篇7
【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康險(xiǎn) 市場(chǎng)發(fā)展 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
一、云南省商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展概況與成效
（一）健康險(xiǎn)保持較好發(fā)展勢(shì)頭，初步形成一定的市場(chǎng)規(guī)模
2005～2011年，全省健康險(xiǎn)保費(fèi)收入逐年上升，累計(jì)達(dá)73.25億元，年均增長(zhǎng)20.45%，增速高出全國(guó)5.9個(gè)百分點(diǎn)。2011年，全省健康險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)模15.98億元，是2005年的3.09倍，產(chǎn)品上百款，涵蓋疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)四大類。保險(xiǎn)金額達(dá)3857.03億元，是2005年的2.82倍。健康保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)的比重在10%～13%之間，2011年為12.11%，較2005年上升2.17個(gè)百分點(diǎn)；在全國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入中的占比不斷上升，2011年為2.31%，較2005年上升0.46個(gè)百分點(diǎn)。
圖1 2005～2011年保費(fèi)收入發(fā)展圖
2005至2011年期，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入結(jié)構(gòu)整體較為平衡，團(tuán)體業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)發(fā)展略高于個(gè)人健康險(xiǎn)。2011年健康險(xiǎn)個(gè)人業(yè)務(wù)保費(fèi)收入6.75億元，占總健康險(xiǎn)保費(fèi)收入的42.23%。
圖2 2005～2011年保費(fèi)結(jié)構(gòu)發(fā)展圖（按團(tuán)體、個(gè)人業(yè)務(wù)劃分）
（二）賠付支出增長(zhǎng)較快，有效發(fā)揮經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用
2005～2011年全省健康險(xiǎn)累計(jì)共賠款支出41.51億元，平均增速20.64%。2011年賠款支出8.89億元，同比增長(zhǎng)6.20%，是2005年的2.70倍。按險(xiǎn)種分，2005至2011年期間醫(yī)療保險(xiǎn)賠付支出比重持續(xù)上升，與保費(fèi)收入發(fā)展趨勢(shì)相匹配。2011年醫(yī)療保險(xiǎn)共發(fā)生賠款支出5.89億元，同比增長(zhǎng)34.87%，占健康險(xiǎn)總賠付的85.47%；疾病保險(xiǎn)占健康險(xiǎn)總賠付的5.69%；失能保險(xiǎn)與護(hù)理保險(xiǎn)占比不到1%。按承保期限分，短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款支出在2007年以后保持較大幅度增長(zhǎng)，2011年共發(fā)生7.60億元的賠款支出，同比增長(zhǎng)9.22%；2011年長(zhǎng)期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中死傷醫(yī)療給付0.60億元，滿期給付1.75億元，一年期以上業(yè)務(wù)支出額比重占總支出的23.76%。
（三）經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)較為激烈
2005年，有人保股份、平安財(cái)險(xiǎn)、天安、華安4家產(chǎn)險(xiǎn)公司和國(guó)壽股份、太保壽險(xiǎn)、平安壽險(xiǎn)、新華壽險(xiǎn)、泰康壽險(xiǎn)和人保健康6家壽險(xiǎn)公司開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，產(chǎn)、壽險(xiǎn)公司市場(chǎng)占比為1.1：98.9；截至2011年，健康險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)主體由10家擴(kuò)展到28家公司，其中產(chǎn)險(xiǎn)公司15家、壽險(xiǎn)公司13家，產(chǎn)、壽險(xiǎn)公司市場(chǎng)占比為13：87，壽險(xiǎn)公司下降了12個(gè)百分點(diǎn)。
從市場(chǎng)格局看，人保健康作為省內(nèi)唯一家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)明顯，2011年該公司健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)5.98億元，市場(chǎng)占比43.5%；國(guó)壽股份保費(fèi)收入2.25億元，同比增長(zhǎng)5.11%，市場(chǎng)占比16.20%；平安壽險(xiǎn)保費(fèi)收入1.61億元，同比增長(zhǎng)14.59%，市場(chǎng)占比11.60%；泰康壽險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入1.04億元，同比增長(zhǎng)10.46%，市場(chǎng)占比7.49%；其他公司保費(fèi)收入均未過(guò)億。
（四）經(jīng)營(yíng)效益狀況有所改善，初步實(shí)現(xiàn)扭虧為盈
2005年至2011年云南省健康險(xiǎn)市場(chǎng)累積虧損3.82億元，其中2007年、2009年虧損較為嚴(yán)重，但從趨勢(shì)上看，近年逐步降低虧損并開始盈利（圖3）。2011年全國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)虧損11.83億元，云南省健康險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)盈利0.46億元，其中壽險(xiǎn)公司盈利0.43億元；產(chǎn)險(xiǎn)公司盈利0.03億元。按經(jīng)營(yíng)公司分，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)承保盈利的公司有16家，分別為：人保健康0.60億元，泰康壽險(xiǎn)、國(guó)壽股份、大地財(cái)險(xiǎn)、太保壽險(xiǎn)、平安財(cái)險(xiǎn)5家公司盈利額在200萬(wàn)元至500萬(wàn)元之間；人保壽險(xiǎn)、國(guó)壽存續(xù)、華泰、永安、天安、都邦、太平保險(xiǎn)、華安、華夏9家公司共盈利223萬(wàn)元。虧損的健康險(xiǎn)公司有12家，分別為：平安壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)、平安養(yǎng)老3家公司虧損額在800萬(wàn)元至1000萬(wàn)元之間；人保股份、陽(yáng)光人壽、太平人壽、太保財(cái)險(xiǎn)、生命人壽、中銀保險(xiǎn)、渤海財(cái)險(xiǎn)、陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)、永誠(chéng)財(cái)險(xiǎn)9家公司共虧損590萬(wàn)元。
圖3 2005～2011年健康險(xiǎn)承保利潤(rùn)
（五）積極參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，對(duì)基本醫(yī)療險(xiǎn)形成補(bǔ)充
“十一五”期間，云南保險(xiǎn)業(yè)抓住新醫(yī)改創(chuàng)造的契機(jī)，發(fā)揮自身產(chǎn)品和服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，找準(zhǔn)與政府社會(huì)管理的結(jié)合點(diǎn)，深層次參與政府“民生工程”，成為云南省多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要參與者。以人保健康云南分公司為例，2007至2011年該公司共承保政府委托的社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)項(xiàng)目數(shù)122個(gè)，業(yè)務(wù)覆蓋云南省16個(gè)州市的105個(gè)縣（市、區(qū)），服務(wù)人口約2800萬(wàn)，風(fēng)險(xiǎn)保額約21910億元，累計(jì)保費(fèi)收入逾15億元，累計(jì)賠付支出14.3億元，賠付人次約10多萬(wàn)人次，人均醫(yī)療費(fèi)用賠付近1萬(wàn)元。同時(shí)，各保險(xiǎn)公司也在積極開拓社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。云南保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮行業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極開展與國(guó)家醫(yī)療保障政策配套的社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，服務(wù)領(lǐng)域包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、公務(wù)員、新農(nóng)合、民政救助群體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
1.城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，達(dá)到醫(yī)改的目標(biāo)。2006年初，云南保險(xiǎn)業(yè)開始承辦紅河州城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，截止到2011年11月底，在全省除玉溪以外的15個(gè)州市全面開展該項(xiàng)工作，參保率達(dá)100%，“十一五”期間累計(jì)為1200萬(wàn)城鎮(zhèn)職工提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。每位參保人員繳費(fèi)100～200元，可實(shí)現(xiàn)“基本+補(bǔ)充”13～28萬(wàn)元的大病風(fēng)險(xiǎn)保障，達(dá)到了醫(yī)改的目標(biāo)。
2.城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保率顯著提升，提供優(yōu)質(zhì)保障與服務(wù)。自2009年在楚雄州進(jìn)行試點(diǎn)至2010年在昆明市和紅河州推廣，總體參保率約50%，為約90萬(wàn)城鎮(zhèn)居民提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。每位參保人員繳費(fèi)30～50元，可實(shí)現(xiàn)“基本+補(bǔ)充”5～7.8萬(wàn)元的大病風(fēng)險(xiǎn)保障，2010年累計(jì)賠付3200萬(wàn)元。隨著《云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見》的出臺(tái)，云南保險(xiǎn)業(yè)已經(jīng)與昆明市、楚雄州、紅河州、大理州、德宏州、曲靖市、麗江市、保山市等7個(gè)州市合作了開展城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，服務(wù)人群達(dá)200萬(wàn)余人。
3.新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展迅速，保障水平較高。2009年全省首先在紅河州個(gè)舊市大屯鎮(zhèn)開展了試點(diǎn)工作，參保人數(shù)0.8萬(wàn)人，當(dāng)年賠款36萬(wàn)元。2011年，楚雄州參保率68%，紅河州參保率30%，昆明市宜良縣參保率40%，為約100萬(wàn)農(nóng)民群眾提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。每位參保人員繳費(fèi)20～30元，可實(shí)現(xiàn)“基本+補(bǔ)充”6.5～7萬(wàn)元的大病風(fēng)險(xiǎn)保障。
4.公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開展晚、起步高，有效分擔(dān)公務(wù)員健康風(fēng)險(xiǎn)。2010年在昆明市三區(qū)一市7縣、紅河州本級(jí)、蒙自縣和滄源縣等14個(gè)地方開展公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，承保人數(shù)約15萬(wàn)人，覆蓋面近80%。
5.民政大病救助服務(wù)廣大特困群眾，得到參保人員與政府部門的一致認(rèn)可。為探索保險(xiǎn)業(yè)參與和服務(wù)民政醫(yī)療救助保障體系建設(shè)的有效途徑，2010年云南保險(xiǎn)業(yè)在昭通市的鹽津縣和水富縣試點(diǎn)開展了兩縣的城鎮(zhèn)低保、農(nóng)村低保和農(nóng)村五保三類特殊困難人群的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，服務(wù)特困群眾4.6萬(wàn)人。這是民政醫(yī)療救助團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在云南省的一次大膽的創(chuàng)新和嘗試，為廣大困難群眾做了一件好事、一件實(shí)事。試點(diǎn)一年來(lái)，云南保險(xiǎn)業(yè)在管理及服務(wù)水平、理賠流程、理賠手續(xù)，理賠時(shí)效上的優(yōu)異表現(xiàn)得到了參保人員和政府部門的一致認(rèn)可。2011年，昭通市人民政府決定將民政救助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)推廣到全市。
二、云南省商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及原因分析
（一）發(fā)展不充分，不適應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障需求
從健康險(xiǎn)占醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的比例來(lái)看，2010年云南省健康險(xiǎn)保費(fèi)收入13.43億元，占醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出183.7億元的7.31%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)25%以上的水平。在我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷增加的環(huán)境下，醫(yī)療費(fèi)用在GDP中的占比可以突出反應(yīng)健康險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障中發(fā)揮的作用。據(jù)估計(jì)，到2016年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)將達(dá)到GDP的20%；德國(guó)、法國(guó)、加拿大等國(guó)醫(yī)療支出占GDP的比重均超過(guò)10%。2010年云南省醫(yī)療支出僅占GDP的2.54%。顯示出云南省商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展仍處于初級(jí)階段，無(wú)法適應(yīng)國(guó)民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展的需求，在社會(huì)保障體系中的作用還未完全發(fā)揮。
雖然2005年至2011年云南省健康險(xiǎn)保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中的比重有所上升，但根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，在成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)中健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占總保費(fèi)的比例一般要在30%左右，顯然目前云南省健康險(xiǎn)在總保費(fèi)收入中的占比與這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)還有很大差距。
（二）產(chǎn)品較單一，缺乏個(gè)性色彩
目前為止，占據(jù)云南省健康險(xiǎn)市場(chǎng)主置的依然是從早年便有的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型、疾病保險(xiǎn)特別是重大疾病保險(xiǎn)與附加住院補(bǔ)貼等幾個(gè)產(chǎn)品，失能保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)擴(kuò)展一度陷入困境無(wú)所進(jìn)展，特別是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品供給不足，無(wú)法滿足人口老齡化不斷加重的需求。
2005年全省健康險(xiǎn)市場(chǎng)上只有醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種，其中醫(yī)療保險(xiǎn)占市場(chǎng)份額72%，疾病保險(xiǎn)占28%；2006年失能收入保險(xiǎn)與護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開始進(jìn)入市場(chǎng)，但保費(fèi)收入未能進(jìn)一步發(fā)展，市場(chǎng)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)沒有發(fā)生太大變化。2011年護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量持續(xù)萎縮，只有0.13億元的保費(fèi)收入，同比增長(zhǎng)170.97%，總保費(fèi)收入占比不到1%。
（三）業(yè)務(wù)范圍較窄，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充仍存在空白
云南省作為農(nóng)業(yè)大省，農(nóng)村人口占較高比重，中低收入群體較多，截止到2011年末，除城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療有77個(gè)縣市開辦健康保險(xiǎn)，領(lǐng)先西部地區(qū)外，新農(nóng)合補(bǔ)充與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補(bǔ)充的健康保險(xiǎn)開辦縣市數(shù)量分別為7個(gè)和5個(gè)，占西部地區(qū)比例分別為7.43%與4.67%，均低于西部地區(qū)平均水平。具體主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：
1.大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面較低。雖然全省已初步建立了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但是64.8%的農(nóng)民人口僅有基本的“新農(nóng)合”保障，并沒有建立起完善的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)民作為抵御風(fēng)險(xiǎn)能力最為脆弱的群體，基本醫(yī)療保障封頂線仍然較低，患大病后不敢就醫(yī)，不去就醫(yī)，導(dǎo)致大病致貧、大病返貧的現(xiàn)象仍然存在。而新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)僅在楚雄、昆明宜良縣和紅河州個(gè)舊市、開遠(yuǎn)縣、蒙自縣、彌勒縣等12個(gè)地方開展，服務(wù)人群僅170萬(wàn)，未能有效轉(zhuǎn)移農(nóng)民的大病風(fēng)險(xiǎn)。
2.參保率總體水平偏低。雖然相關(guān)部門頒布了建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，但是實(shí)踐中仍存在執(zhí)行上的困難。除城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全參保外，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)參保率都較低。參保人數(shù)是保險(xiǎn)費(fèi)率測(cè)算的一個(gè)主要因子，參保率過(guò)低，一方面影響醫(yī)改的效果，另一方面不利于降低費(fèi)率，實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋，低保費(fèi)”的目標(biāo)，同時(shí)按照保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，如果覆蓋面不足，項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)還將持續(xù)虧損，這無(wú)疑將嚴(yán)重打擊商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性。
圖4 云南省商業(yè)保險(xiǎn)承保大病補(bǔ)充全省覆蓋面柱狀圖
（四）保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)專業(yè)化程度低，經(jīng)營(yíng)成本高
2005年至2011年，雖然有越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司進(jìn)入健康險(xiǎn)市場(chǎng)，業(yè)務(wù)量有了顯著提升，但經(jīng)營(yíng)成本始終居高不下，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)盈利公司歷年占比依次為90%、90.9%、47.37%、45.83%、40%、40%、57.14%，近一半公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)。原因在于，健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種在本質(zhì)上的不同使其具有更強(qiáng)的不確定性、更加難以控制的風(fēng)險(xiǎn)與道德風(fēng)險(xiǎn)、更加頻繁的理賠、更加嚴(yán)重的信息不對(duì)稱特征，在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)激烈的環(huán)境下要保證經(jīng)營(yíng)效益必須具有相當(dāng)高的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水準(zhǔn)，而七年來(lái)云南省唯一從事專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的人保健康在健康險(xiǎn)市場(chǎng)的業(yè)務(wù)占比不斷下降，生存環(huán)境壓力巨大，不僅會(huì)造成市場(chǎng)整體經(jīng)營(yíng)成本的提高，還會(huì)影響到政策支持在市場(chǎng)的界限與定位模糊不清，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看不利于健康險(xiǎn)市場(chǎng)的良性發(fā)展。
（五）業(yè)務(wù)比例集中，區(qū)域發(fā)展較不平衡
2005至2011年期間健康險(xiǎn)保費(fèi)收入分布結(jié)構(gòu)整體上沒有太大變化，主要集中在昆明、玉溪、曲靖與紅河等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的地區(qū)。
2005至2011年期間，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入維持在上億元的地區(qū)只有昆明市，其中2011年保費(fèi)收入7.73億元，占全省健康險(xiǎn)保費(fèi)收入的48.37%；其次，保費(fèi)收入較多的地區(qū)有曲靖、玉溪、紅河與大理，其中曲靖與紅河在2011年均首次實(shí)現(xiàn)過(guò)億保費(fèi)收入，分別為1.40億元與1.18億元，其他地區(qū)業(yè)務(wù)發(fā)展較為緩慢，迪慶與德宏在2006年開辦健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，發(fā)展相對(duì)落后。
三、國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)借鑒
（一）我國(guó)健康險(xiǎn)制度變遷與探索成果
從全國(guó)來(lái)看，健康險(xiǎn)作為人身險(xiǎn)的一個(gè)項(xiàng)目，從1982年恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)至今經(jīng)歷了萌芽階段（1982～1994）、初步發(fā)展階段（1994～1998）、快速發(fā)展階段（1998～2004）和專業(yè)化發(fā)展（2004至今）四個(gè)階段：在萌芽階段，健康險(xiǎn)不管從供給還是需求都非常有限，產(chǎn)品責(zé)任比較簡(jiǎn)單，保障水平較低，保障范圍僅限于局部地區(qū)的團(tuán)體；隨后的初步發(fā)展階段，需求與供給都有了提升，產(chǎn)品的保障對(duì)象也擴(kuò)展到個(gè)人業(yè)務(wù)，但核保理賠基本沿用壽險(xiǎn)的方法；始于1998的快速發(fā)展階段業(yè)務(wù)增長(zhǎng)迅速，產(chǎn)品數(shù)量豐富，社會(huì)需求增加，在社會(huì)保障體系中發(fā)揮越來(lái)越強(qiáng)的作用，但仍存在風(fēng)險(xiǎn)管控困難等問(wèn)題；2005年人保健康、平安健康、福瑞德健康、昆侖健康四家專業(yè)健康險(xiǎn)公司順利開業(yè)，健康險(xiǎn)發(fā)展步入了專業(yè)化階段，專業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)速度有所回落，但產(chǎn)品質(zhì)量相對(duì)提高，同時(shí)整個(gè)市場(chǎng)得到了進(jìn)一步繁榮，但保險(xiǎn)公司的有效供給能力仍顯不足，一定程度上制約了市場(chǎng)的持續(xù)健康發(fā)展。
隨著市場(chǎng)的進(jìn)一步深入改革，涌現(xiàn)出了“青島模式”、“湛江模式”等積極探索成果，為商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的健康可持續(xù)發(fā)展積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。其中“湛江模式”取得了良好的效果，雖然仍存在一些問(wèn)題與不足，但其經(jīng)辦模式的探索已成為行業(yè)典范，主要做法有以下幾點(diǎn)：一是以協(xié)議形式界定保險(xiǎn)公司與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理職能、工作定位、服務(wù)范圍、違約責(zé)任；二是建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療改革、覆蓋城鄉(xiāng)居民職工與公務(wù)員、多層次保障的一體化醫(yī)保體系；三是將繳費(fèi)拆分為“管理+經(jīng)營(yíng)”，大病醫(yī)療補(bǔ)助部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分按一定比率提取；四是建立了各級(jí)社保部門合署辦公的一體化管理模式與具有“咨、征、審、付”一站式服務(wù)功能窗口的一體化服務(wù)體系；五是建立了規(guī)范的信息共享機(jī)制，并對(duì)資金進(jìn)行全程監(jiān)控。
（二）國(guó)外經(jīng)驗(yàn)做法與改革
1.英國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)。英國(guó)以公共醫(yī)療保障為主導(dǎo)，健康險(xiǎn)總支出中私人保險(xiǎn)約占16%，有約11.5%的人口擁有私人健康險(xiǎn)。英國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)由互助協(xié)會(huì)與保險(xiǎn)公司均分，其中保險(xiǎn)公司占到市場(chǎng)份額的70%以上。私人健康險(xiǎn)公司保持其競(jìng)爭(zhēng)力的主要手段是產(chǎn)品創(chuàng)新，因此英國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)有大亮的補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃。
2.德國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)。德國(guó)是歐盟國(guó)家中唯一一個(gè)私人健康險(xiǎn)可以代替社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家。因此，私人健康險(xiǎn)公司提供的產(chǎn)品既包含社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充產(chǎn)品，又包括可以替代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重疊性產(chǎn)品。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與私人保險(xiǎn)間選擇的基本依據(jù)是收入水平，政府根據(jù)情況予以規(guī)定和施加調(diào)整，以確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主導(dǎo)地位。
3.美國(guó)的奧巴馬醫(yī)改法案。在美國(guó)，商業(yè)健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)市場(chǎng)上最重要的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2012年3月21日，美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院通過(guò)了奧巴馬提出的醫(yī)改法案。醫(yī)改規(guī)定國(guó)民必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，無(wú)法負(fù)擔(dān)者將獲資助，連同其他措施，估計(jì)未來(lái)10年會(huì)讓華府增加9400億美元開支，該計(jì)劃的核心內(nèi)容分為降低醫(yī)療成本、為所有人提供支付得起并能夠享有的醫(yī)療保障、促進(jìn)并加強(qiáng)預(yù)防保健性的公共醫(yī)療三個(gè)部分。其強(qiáng)制性措施使美國(guó)建立新的保險(xiǎn)市場(chǎng)“全美健康保險(xiǎn)交換制度”，并建立公共健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。該法案在提升醫(yī)療保障水平上具有一定的作用，但以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)療體系存在市場(chǎng)失控的風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)法規(guī)避的融資性問(wèn)題。
（三）對(duì)云南省商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的啟示
國(guó)內(nèi)外商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展歷程對(duì)云南省商業(yè)健康險(xiǎn)的探索完善提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)啟示：第一，商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保障系統(tǒng)的重要組成部分，而醫(yī)療衛(wèi)生體系應(yīng)當(dāng)以政府為主導(dǎo)，不能完全放任市場(chǎng)；第二，目前云南省商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)專業(yè)化程度不高，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充空間依然很大，新型產(chǎn)品的開發(fā)有非常好的前景；第三，商業(yè)健康險(xiǎn)不能局限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也不能局限于控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，必須參與控制健康風(fēng)險(xiǎn)、降低疾病發(fā)生率與費(fèi)用，并提供服務(wù)。
四、對(duì)促進(jìn)云南健康險(xiǎn)發(fā)展的政策建議
（一）實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，突出重點(diǎn)發(fā)展領(lǐng)域
在當(dāng)前形勢(shì)下，“十二五”期間云南省健康險(xiǎn)工作的重點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變：一是從被動(dòng)適應(yīng)外部環(huán)境型發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)尋找契機(jī)并與地方政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)以求得發(fā)展；二是從提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┤娼】倒芾砼c服務(wù)的商業(yè)健康險(xiǎn)；三是從壽險(xiǎn)與財(cái)險(xiǎn)交織的普通險(xiǎn)種轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂袑I(yè)化運(yùn)營(yíng)模式的社會(huì)保障體系的重要組成部分。具體著重發(fā)展以下兩個(gè)領(lǐng)域：
1.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。經(jīng)濟(jì)水平的提高與生活的日益多樣化對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的滿足是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，這就要求保險(xiǎn)公司積極拓展業(yè)務(wù)范圍，重點(diǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)與創(chuàng)新以滿足群眾多層次、多樣化的健康保障需求。
2.基本醫(yī)療保障服務(wù)管理體系建設(shè)。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力的進(jìn)一步強(qiáng)化與覆蓋的進(jìn)一步加深，對(duì)管理服務(wù)體系的要求日益提高，而目前服務(wù)經(jīng)辦能力的有限已經(jīng)開始制約社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步深化發(fā)展。因此要選擇有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保障服務(wù)管理體系的建設(shè)，調(diào)整資源配置，彌補(bǔ)經(jīng)辦能力的不足。
（二）險(xiǎn)企應(yīng)加大投入，實(shí)現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)
商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展應(yīng)以盡快適應(yīng)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求為根本原則。因此，需要保險(xiǎn)公司進(jìn)一步加強(qiáng)并完善專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，采取激勵(lì)措施加大投入，應(yīng)當(dāng)遵循以下三個(gè)具體原則。
1.加大服務(wù)投入，提高服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)健康險(xiǎn)的核心社會(huì)效用與核心競(jìng)爭(zhēng)力在于提供服務(wù)，加強(qiáng)服務(wù)體系的建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，簡(jiǎn)化理賠流程，降低理賠成本，需要保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通協(xié)作，并增加服務(wù)投入，包括人力資源投入、硬件設(shè)備投入與方案措施投入。
2.注重產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足多樣性需求。實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品多樣性最重要的是完善健康險(xiǎn)產(chǎn)品體系。注重專業(yè)健康險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)模式、業(yè)務(wù)領(lǐng)域、管理方法等方面進(jìn)行探索的價(jià)值，特別是個(gè)人業(yè)務(wù)險(xiǎn)種的創(chuàng)新，包括社會(huì)基本醫(yī)療保障以外的疾病、護(hù)理、失能收入損失等保險(xiǎn)保障和健康管理服務(wù)。
3.完善經(jīng)營(yíng)理念，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)內(nèi)容多變，條款復(fù)雜，需要營(yíng)銷人員具備相當(dāng)水平的專業(yè)化知識(shí)，避免逆向選擇，降低道德風(fēng)險(xiǎn)，提高保費(fèi)收入。
4.加大宣傳力度，提升行業(yè)形象。首先，宣傳要以實(shí)事求是，誠(chéng)信為本的原則，杜絕夸大、夸空現(xiàn)象，以免為了增加短期銷量破壞行業(yè)形象，造成更深的不良影響；其次，宣傳方式要為百姓喜聞樂(lè)見，植入到當(dāng)?shù)匚幕?xí)俗中去，著重突出商業(yè)健康保險(xiǎn)所具備的社會(huì)保障性質(zhì)以及與社會(huì)醫(yī)療保障相互補(bǔ)充的作用、目的。
（三）加大政策支持力度，完善監(jiān)管機(jī)制
新醫(yī)改明確提出要加強(qiáng)政府支持力度，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。完善風(fēng)險(xiǎn)管理體系、提高防范風(fēng)險(xiǎn)能力、加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)健康險(xiǎn)市場(chǎng)良好發(fā)展具體要落實(shí)在以下幾點(diǎn)：
1.探索建立政府向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買服務(wù)的模式，全方位協(xié)同保障國(guó)民健康安全。醫(yī)保的全覆蓋是新醫(yī)改政策的原則，隨著醫(yī)療負(fù)擔(dān)的日趨沉重，政府財(cái)政壓力不斷增大，以我國(guó)目前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，由政府完全支付群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是不現(xiàn)實(shí)的。借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，考慮由政府籌資，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買社會(huì)醫(yī)療保障服務(wù)，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)更廣泛的合作補(bǔ)充創(chuàng)造條件與基礎(chǔ)。這種模式對(duì)于提高社會(huì)基本醫(yī)療保障制度的運(yùn)行效率和服務(wù)水平具有重要意義，已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。
2.深化統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療改革，降低醫(yī)療成本。近年來(lái)云南省社會(huì)醫(yī)療成本不斷增加，制度費(fèi)用居高不下，阻礙了商業(yè)健康險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步加深合作。根據(jù)云南省現(xiàn)實(shí)情形，借鑒“湛江模式”做法，降低醫(yī)療成本，深化統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療改革，具體應(yīng)做到以下三點(diǎn)：一是加強(qiáng)城鎮(zhèn)農(nóng)村統(tǒng)籌，將“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并交由人力資源與社會(huì)保障局統(tǒng)一管理，并在此基礎(chǔ)上將“新農(nóng)合”在全省范圍內(nèi)由州市級(jí)統(tǒng)籌；二是將大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)融合進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)模擬預(yù)測(cè)計(jì)算出提取適合云南省的提取比例；三是統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民職工與農(nóng)村居民繳費(fèi)與保障水平，以便進(jìn)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)。
3.調(diào)整并完善稅收優(yōu)惠政策。不建議對(duì)團(tuán)體險(xiǎn)采取更大的稅收優(yōu)惠，避免市場(chǎng)資源配置失衡；加大對(duì)創(chuàng)新險(xiǎn)種與服務(wù)的稅收優(yōu)惠，優(yōu)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)；對(duì)優(yōu)良創(chuàng)新險(xiǎn)種的購(gòu)買者實(shí)施稅收扣減，促進(jìn)其業(yè)務(wù)拓展；對(duì)高收入與低收入群體實(shí)行差異化稅收減免，維護(hù)公平性；以總應(yīng)納稅所得額為指標(biāo)界定小規(guī)模納稅保險(xiǎn)公司，對(duì)其實(shí)施稅收優(yōu)惠；對(duì)專業(yè)健康險(xiǎn)公司設(shè)立一定的稅收減免，設(shè)置更靈活的監(jiān)管指標(biāo)、更低的設(shè)立和融資要求等優(yōu)惠政策。
4.進(jìn)一步完善監(jiān)管機(jī)制。商業(yè)健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)財(cái)險(xiǎn)相互交織，且存在獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。堅(jiān)持公平、公正、公開、高效的原則，建立對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)管的部門與機(jī)制，采取扶優(yōu)限劣，對(duì)不同區(qū)域、不同風(fēng)險(xiǎn)狀況的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)區(qū)別對(duì)待的差異化的監(jiān)管措施，以適應(yīng)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)。加強(qiáng)與衛(wèi)生、公安、工商、稅務(wù)、司法部門的聯(lián)系，從深層次避免市場(chǎng)秩序的混亂。
5.探索行業(yè)數(shù)據(jù)共享機(jī)制。醫(yī)療結(jié)構(gòu)的診斷結(jié)果是健康險(xiǎn)理賠的主要依據(jù)，探索行業(yè)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，降低醫(yī)、患、保三方信息不對(duì)稱，緩解價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，調(diào)整市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。具體可由行業(yè)協(xié)會(huì)出面與社保部門相協(xié)調(diào)，將各家公司健康險(xiǎn)賠付數(shù)據(jù)在行業(yè)內(nèi)共享，以便開發(fā)新險(xiǎn)種與承保時(shí)作為參考研究。同時(shí)建立嚴(yán)格的行業(yè)自律制度和明確的懲辦措施，杜絕不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。
參考文獻(xiàn)
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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別篇8
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系
一、當(dāng)前我國(guó)新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問(wèn)題
俗話說(shuō)：“小康不小康，首先看健康”。在我國(guó)開始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的改革和建設(shè)，我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題和藥品生產(chǎn)、流通體制問(wèn)題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó)，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。
此外，我國(guó)藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問(wèn)題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過(guò)去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參保患者的不滿。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。
(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來(lái)，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國(guó)家(人均年收入在l 000～2 200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國(guó)家(人均年收入在2 200—7 000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國(guó)只有0.62％。即使與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原
因。
總之，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：
(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問(wèn)題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。
(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過(guò)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。
(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來(lái)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來(lái)約束其就醫(yī)行為。通過(guò)分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過(guò)法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來(lái)源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層
次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。
(六)建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件
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