補(bǔ)充醫(yī)療新辦法篇1
一、從個(gè)案地區(qū)的情況看補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求
為了展望補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，有必要先了解補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求。這里我們以四川的情況為例進(jìn)行一些初步的分析。該個(gè)案地區(qū)的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內(nèi)部分地區(qū)用人單位和職工進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)情況抽樣調(diào)查。此次調(diào)查的單位樣本共189家（機(jī)關(guān)、事業(yè)單位108家，企業(yè)81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為3：l，企業(yè)為5：2），離退休人員占職工總數(shù)的25％（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為24％，企業(yè)為26％）。81家企業(yè)單位中經(jīng)濟(jì)效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調(diào)查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位7337．80元，企業(yè)5633．21元）。通過對調(diào)查結(jié)果的分析，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，我們得出如下幾點(diǎn)印象和結(jié)論（不排除這些印象因調(diào)查地點(diǎn)和時(shí)間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況）。
（一）大多數(shù)單位（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位占93．l％，企業(yè)占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當(dāng)?shù)厣鐣昶骄べY的3至5倍。超過半數(shù)的單位（機(jī)關(guān)事業(yè)單位為67％，企業(yè)為54．3％）不愿為單位職工投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿意投保的主要原因是單位負(fù)擔(dān)不起；愿意投保的單位能接受的繳費(fèi)比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業(yè)特別是國有大中型企業(yè)負(fù)擔(dān)較重的實(shí)際情況。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案只能采取非強(qiáng)制性的自愿參保方式，保險(xiǎn)費(fèi)亦不能定得過高。
（二）愿意自辦或?yàn)槁毠ね侗Ｑa(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位大多希望參加社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這說明由社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)開辦自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，除具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。
（三）大多數(shù)職工（占68．7％）認(rèn)為所在單位不會為其購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。超過60．9％的職工個(gè)人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿意投保的主要原因是經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起和對商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏信任感，愿意投保的個(gè)人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這在一定程度上表明，商業(yè)保險(xiǎn)公司雖然具有靈活、高效和服務(wù)周到等優(yōu)點(diǎn)，但由于目前我國整個(gè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展還處于起步價(jià)段，廣大職工和單位對保險(xiǎn)公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)加以考慮的因素。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢試析
（一）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將成為影響勞動力流動的因素之一。
社會主義市場經(jīng)濟(jì)的體制框架的結(jié)構(gòu)之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經(jīng)濟(jì)都無法回避一種情況，即市場機(jī)制的優(yōu)勝劣汰功能作用的結(jié)果會增大社會成員生存和生活的風(fēng)險(xiǎn)。而社會保障體系作為社會發(fā)展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現(xiàn)階段，在社會保障各個(gè)項(xiàng)目中養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現(xiàn)在兩個(gè)層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會保險(xiǎn)。如果有的單位被社會保險(xiǎn)所覆蓋，而有些單位尚未進(jìn)入社會保險(xiǎn)的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險(xiǎn)的單位流動。當(dāng)然，來自農(nóng)村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險(xiǎn)的工作崗位。二是，用人單位的社會保險(xiǎn)水平高不高。在同樣都有基本社會保險(xiǎn)的單位中（主要是養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)），勞動者的流向?qū)⑷Q于用人單位的補(bǔ)充社會保險(xiǎn)的保障程度。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)共同構(gòu)成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優(yōu)勢；相反，無力或不愿建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位在此方面將相形見絀。
（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間將形成明顯的相關(guān)性。
1．時(shí)間上的相關(guān)性。
從實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)的情況看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革實(shí)踐在時(shí)間上的關(guān)系有兩種情況。一是，在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的大背景之下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度先行起步。在此之后的兩至3年，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟動，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時(shí)起步，如廈門市?？梢灶A(yù)計(jì)，在全國范圍內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動的時(shí)間差并不長。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將是緊隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后的涉及地區(qū)廣、覆蓋單位多的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一大景觀。因此，對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及早進(jìn)行理論研究和政策立法研究是十分必要的。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)程將影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的速度。
我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍然屬于社會保險(xiǎn)的范疇，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有代替原醫(yī)療保險(xiǎn)部分功能的作用。它可以彌補(bǔ)因降低原有職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。因此，是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、何時(shí)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將直接影響新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的速度?？梢哉f，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立早的地區(qū)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革也會較為順利。如果沒有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或者很難建立或者操作起來難度較大。為了比較順利地推進(jìn)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，在原享受醫(yī)療保險(xiǎn)制度的單位和個(gè)人中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的啟動基本同步。從長遠(yuǎn)看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有可能將演變?yōu)榱硪环N形式的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是說，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在公營部門將成為整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)中不可缺少的一部分。
3．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)立法與基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法在內(nèi)容上將具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。
補(bǔ)充醫(yī)療新辦法篇2
第二條 本辦法所稱的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心作為投保人，為參加廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，參保職工作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付的醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)每人每年24元，由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心于每年7月1日一次性從參保職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中提取18元，從社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取6元。
市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心根據(jù)當(dāng)月參保職工人數(shù)，按每人每月2元的標(biāo)準(zhǔn)向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳交本月補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第四條 參保職工發(fā)生超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額40000元以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付90％，個(gè)人自付10％。每人每年度由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用最高限額為15萬元。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度一致。
第五條 新參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心自其參保當(dāng)月起提取補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)月起享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第六條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍執(zhí)行《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍暫行規(guī)定》，經(jīng)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心批準(zhǔn)的特殊用藥、特殊治療的費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司審核賠付。
第七條 參保職工醫(yī)療費(fèi)用超年度社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額后，仍憑IC卡就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用紀(jì)錄在IC卡上，由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時(shí)由參保職工直接憑醫(yī)療費(fèi)用申請書、疾病證明、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和IC卡到商業(yè)保險(xiǎn)公司索賠。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內(nèi)作出賠付。
參保職工本人墊付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額超過1萬元以上或墊付確有困難的，可向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請預(yù)結(jié)。
第八條 本辦法實(shí)施三年后，市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心可根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況，經(jīng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商，對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第九條 參加廈門市外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)參保滿五年以上的人員，其超過最高限額40000元的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行本辦法，其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按本辦法從外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
第十條 用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可暫停其在職職工享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十一條 《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》的相關(guān)配套文件也適用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十二條 保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人之間發(fā)生有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭議時(shí)，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)裁決。
補(bǔ)充醫(yī)療新辦法篇3
一、從落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建和諧社會的高度，充分認(rèn)識做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的重要性
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是黨中央、國務(wù)院為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展，解決“三農(nóng)”問題采取的重大戰(zhàn)略舉措。是為老百姓辦的一件好事。省委、省政府非常重視。我們要站在以人為本、構(gòu)建和諧社會、積極促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，惠及廣大農(nóng)民群眾的高度，充分認(rèn)識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要性和必要性。把黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于做好農(nóng)村合作醫(yī)療工作的方針、政策落到實(shí)處。把好事辦好，把好事辦實(shí)。從2003年開始，我省在洛川、鎮(zhèn)安、彬縣開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，中央財(cái)政共補(bǔ)助我省3個(gè)試點(diǎn)縣983萬元，省財(cái)政共投入資金600萬元，有力的支持了試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行。截止目前，三個(gè)縣參合人數(shù)已達(dá)到65萬人，占三個(gè)縣農(nóng)村人口的92%，農(nóng)民群眾在治病方面得到了實(shí)惠，降低了因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。*年，我省農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣（市、區(qū)），從原有的3個(gè)縣擴(kuò)大到11個(gè)縣（不包括延安市自行試點(diǎn)的7個(gè)縣），省財(cái)政將繼續(xù)按照4、3、3的比例安排補(bǔ)助資金，并積極爭取中央財(cái)政的支持，以確保我省農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的順利開展。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作面臨的主要問題
從一年多的試點(diǎn)情況來看，3個(gè)縣摸索出了農(nóng)村新型合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，取得了顯著的成效，受到了參合農(nóng)民的歡迎。同時(shí)，我們也應(yīng)當(dāng)清醒地看到試點(diǎn)工作中面臨的問題和困難，主要有以下四方面：
（一）市、縣配套資金到位不及時(shí)。有的市、縣對新型合作醫(yī)療的配套資金安排不足、落實(shí)得不夠及時(shí)，在一定程度上影響了試點(diǎn)工作的開展，也使這項(xiàng)利國利民的德政工程面臨支付的壓力，挫傷了參合農(nóng)民的積極性。各級財(cái)政部門必須不折不扣的及時(shí)足額安排配套資金。并為合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供必要的辦公經(jīng)費(fèi)，保證正常工作的需要。
（二）缺乏現(xiàn)代化管理手段。在試點(diǎn)階段，三個(gè)試點(diǎn)縣的合作醫(yī)療經(jīng)辦事務(wù)均由手工操作完成，工作量大，效率低，參保人員有意見。隨著這項(xiàng)制度試點(diǎn)面的逐步擴(kuò)大和推廣，參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的農(nóng)民人數(shù)不斷增加，這種落后的管理手段急需改進(jìn)。
（三）籌資機(jī)制有待進(jìn)一步完善。由于合作醫(yī)療繳費(fèi)主體是分散的農(nóng)民家庭，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的收繳難度大，收繳成本高，從今年起，省政府決定在全省范圍內(nèi)取消了農(nóng)業(yè)稅，如何方便農(nóng)民群眾繳、降低收繳成本、進(jìn)一步完善籌資機(jī)制，已成為當(dāng)前合作醫(yī)療試點(diǎn)工作中需要研究解決的一個(gè)重要問題，各地要積極探索采取農(nóng)民樂于接受的形式，選擇最佳的繳費(fèi)時(shí)機(jī)，為新型合作醫(yī)療提供充足的資金保證。
（四）有的縣在合作醫(yī)療實(shí)施方案設(shè)計(jì)中沒有很好地貫徹“大病統(tǒng)籌”的原則。設(shè)立農(nóng)民家庭賬戶在擴(kuò)大合作醫(yī)療受益面，增強(qiáng)合作醫(yī)療制度對農(nóng)民的吸引力方面有一定積極作用。但是，在合作醫(yī)療總的籌資水平較低的情況下，很難做到照顧受益面和保證受益水平兩者合理兼顧。因此，劃入家庭賬戶的資金比例要適當(dāng)。有的縣不僅將農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)全部納入家庭賬戶，甚至將部分財(cái)政補(bǔ)助資金也劃入家庭賬戶，削弱了合作醫(yī)療基金抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的功能，不利于有效發(fā)揮合作醫(yī)療制度的優(yōu)勢。
三、扎實(shí)支持推進(jìn)合作醫(yī)療擴(kuò)大試點(diǎn)工作
（一）嚴(yán)格落實(shí)中省要求。這次會議對*年擴(kuò)大試點(diǎn)工作提出了明確要求，各地要充分認(rèn)識合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的復(fù)雜性和艱巨性，嚴(yán)格按照省上要求做好試點(diǎn)工作。省財(cái)政將按照國家有關(guān)政策規(guī)定，參照市、縣資金到位情況、參合率等因素安排好中、省合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，對資金到位不及時(shí)、甚至弄虛作假的將嚴(yán)肅處理。對于有能力自費(fèi)試點(diǎn)的市、縣，也要加強(qiáng)政策指導(dǎo)，確保參合農(nóng)民利益，確保政策不走樣。
（二）加強(qiáng)合作醫(yī)療基金管理。目前，三個(gè)試點(diǎn)縣對合作醫(yī)療資金均實(shí)行財(cái)政專戶管理，這是保證基金安全完整的一個(gè)有效辦法。今年新增的八個(gè)試點(diǎn)縣的合作醫(yī)療資金也要實(shí)行財(cái)政專戶管理，確保資金安全使用。在此基礎(chǔ)上，各縣還應(yīng)該按照“銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢”的思路，積極探索合作醫(yī)療基金由銀行管理的具體措施。要進(jìn)一步完善合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用支出的審核控制機(jī)制和對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督約束機(jī)制，繼續(xù)堅(jiān)持和完善單病種定額結(jié)算辦法。嚴(yán)格按照《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法》
和《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計(jì)核算辦法》加強(qiáng)管理和核算。需要強(qiáng)調(diào)的是，根據(jù)財(cái)政部、衛(wèi)生部有關(guān)文件精神，今年中央調(diào)整了合作醫(yī)療補(bǔ)助資金申報(bào)時(shí)間，為保證中、省財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)下達(dá)，各地財(cái)政部門要嚴(yán)格按照省財(cái)政廳、衛(wèi)生廳下發(fā)的《關(guān)于完善中省財(cái)政新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金撥付辦法有關(guān)問題的通知》要求，做好有關(guān)申請材料的上報(bào)工作，并進(jìn)一步研究完善市、縣財(cái)政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金補(bǔ)助政策，及時(shí)落實(shí)市、縣財(cái)政配套資金。同時(shí)，各試點(diǎn)縣要按照省上有關(guān)規(guī)定，及時(shí)足額提取并上交合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。有關(guān)具體要求省財(cái)政廳、衛(wèi)生廳將另行下發(fā)通知。
（三）及時(shí)足額落實(shí)市、縣配套資金。中央財(cái)政對中西部設(shè)區(qū)市以外的縣，按每人每年10元補(bǔ)助合作醫(yī)療資金，省、市、縣按4、3、3元的比例落實(shí)配套資金。從3個(gè)試點(diǎn)縣去年資金配套落實(shí)情況看，這個(gè)分擔(dān)比例是比較合理的，也是完全可以落實(shí)的。市、縣財(cái)政部門一定要提高認(rèn)識，合理調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，將合作醫(yī)療補(bǔ)助資金足額納入預(yù)算并及時(shí)撥付到位。對未按規(guī)定及時(shí)落實(shí)配套資金的縣，省財(cái)政將在第二年結(jié)算時(shí)相應(yīng)扣減補(bǔ)助資金。
（四）保證合作醫(yī)療試點(diǎn)必要的工作經(jīng)費(fèi)。市、縣財(cái)政部門在及時(shí)足額安排撥付合作醫(yī)療補(bǔ)助資金的同時(shí)，一定要根據(jù)試點(diǎn)工作需要，合理安排合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，并逐步提高合作醫(yī)療管理的信息化水平。*年，中央財(cái)政對我省合作醫(yī)療試點(diǎn)工作人員培訓(xùn)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)備在經(jīng)費(fèi)上給予了支持，我們將會同省衛(wèi)生廳根據(jù)試點(diǎn)縣的實(shí)際情況和有關(guān)規(guī)定，盡快制定下發(fā)管理辦法，下達(dá)補(bǔ)助資金。
支持和推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，各級財(cái)政部門義不容辭，一定要從實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想，牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)我省城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，為廣大農(nóng)民群眾辦好事、辦實(shí)事，提高農(nóng)民健康水平的高度，深刻認(rèn)識這項(xiàng)工作的重要性和緊迫性，加強(qiáng)與有關(guān)部門的密切配合，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，推動我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作深入開展。
補(bǔ)充醫(yī)療新辦法篇4
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)例分析
探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，已成為人力資源社會保障部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)近期關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。一些省市因地制宜地開展了先期探索，現(xiàn)選取沈陽、天津、湛江三個(gè)城市與商保公司合作的方式加以分析。
合作方式一：沈陽市建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分給予二次報(bào)銷沈陽市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自2011年1月1日施行。由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司沈陽分公司承保，保費(fèi)從職工繳納大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)中，按37.5%的標(biāo)準(zhǔn)提取。補(bǔ)償范圍為職工當(dāng)年發(fā)生的、統(tǒng)籌基金最高支付限額段內(nèi)的、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、急診留觀轉(zhuǎn)住院或急診搶救死亡、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外定點(diǎn)醫(yī)院住院和探親出差期間急診住院等醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人自負(fù)部分按如下比例給予二次補(bǔ)償（詳見表1）。2011年，沈陽市符合職工醫(yī)保“二次報(bào)銷”政策的共計(jì)17.9萬人次，參保人員就醫(yī)報(bào)銷比例與職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立前相比提高了約2至3個(gè)百分點(diǎn)。沈陽職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司完全通過市場方式運(yùn)作，對醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行二次賠付。通過合作，實(shí)現(xiàn)了與現(xiàn)行社會基本醫(yī)療保障制度的全面銜接，用“活”了醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對提高參保人的醫(yī)療待遇具有積極作用。
合作方式二：天津市建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償及失能補(bǔ)償天津市自2011年1月1日建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)。由光大永明人壽、人保健康等商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，保費(fèi)分別從職工大額醫(yī)療費(fèi)救助金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)金中按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。商業(yè)保險(xiǎn)公司對參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因突發(fā)的、外來的、非本人意愿發(fā)生的意外事故和自然災(zāi)害造成非疾病傷害、傷殘或者死亡的情況加以補(bǔ)償（詳見表2）?？紤]到與《社會保險(xiǎn)法》相銜接，對社保法中規(guī)定的第三人責(zé)任不予支付和特殊情況下需要由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付的費(fèi)用予以賠付。先行墊付后再由承保公司進(jìn)行追償，解決了第三人責(zé)任認(rèn)定難和第三人責(zé)任先行支付的難題。截至2011年年底，商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)際受理33090件。其中醫(yī)療費(fèi)給付32482人次，傷殘給付80人次，死亡給付528人次，金額共計(jì)8292萬元。天津市意外傷害附加保險(xiǎn)在對6000元以下意外傷害醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)，不分醫(yī)院級別，不區(qū)分門診、住院，不設(shè)起付線，降低了參保者在意外傷害時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又由商業(yè)保險(xiǎn)公司代替醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使“先行墊付、代為求償”的權(quán)利。盡管國內(nèi)對商業(yè)保險(xiǎn)公司“代位求償”的合法性提出過質(zhì)疑，但筆者認(rèn)為，這一方式有效減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)壓力，不失為可行的探索。
合作方式三：湛江市由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)2009年1月，湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行。為改善“并軌”后醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均、政府管理成本居高不下等情況，湛江市引入商業(yè)保險(xiǎn)手段，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一體化的管理和服務(wù)。通過建立一體化咨詢服務(wù)平臺，商業(yè)保險(xiǎn)公司向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險(xiǎn)等政策咨詢服務(wù)；通過建立一體化支付結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)病人診療費(fèi)用結(jié)算信息在商業(yè)保險(xiǎn)公司、社保部門和定點(diǎn)醫(yī)院之間的共享。由中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司湛江市分公司承保的大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，經(jīng)過3年多的運(yùn)行取得了明顯成效（詳見表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7萬人次，比制度并軌前增長69.9%；基本醫(yī)療范圍內(nèi)人均住院費(fèi)用3019元，比制度并軌前降低628元；統(tǒng)籌基金人均支付1748元，比制度并軌前增長24.3%；平均報(bào)銷率達(dá)57.9%，比制度并軌前提高19.3%。湛江模式的創(chuàng)新點(diǎn)在于轉(zhuǎn)變政府職能、借助第三方的專業(yè)優(yōu)勢、效率優(yōu)勢、創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式，實(shí)現(xiàn)了參保人、政府、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司四方共贏，成為商業(yè)保險(xiǎn)參與新醫(yī)改建設(shè)的典型樣本。
商業(yè)保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)合作的前景分析
雖然商業(yè)保險(xiǎn)在與社會醫(yī)療保險(xiǎn)合作中取得了一定進(jìn)展，但與人民群眾對醫(yī)療保障的迫切要求還有一定距離，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求仍有差距。在多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展還較為滯后；在與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的合作中受到一些因素制約。兩者的合作前景已成為現(xiàn)階段社會保障研究者們普遍關(guān)心的話題。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要一個(gè)逐步完善的過程，但商業(yè)保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的合作前景廣闊。
（一）引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，有利于滿足參保
人多層次、個(gè)性化的需求隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，參保人對醫(yī)療保障的訴求也呈現(xiàn)多元化趨勢。社會醫(yī)療保險(xiǎn)主要起到“兜底”和“保基本”的作用，而商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，可用于滿足參保人更高層次的醫(yī)療需求。多層次醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等諸多層次構(gòu)成。公共醫(yī)療保障體系的發(fā)展為商業(yè)健康保險(xiǎn)預(yù)留了生存空間，通過合理的制度設(shè)計(jì)，將商業(yè)健康保險(xiǎn)引入到社會醫(yī)療保險(xiǎn)中來，進(jìn)而推動社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的外包，這種做法符合國際慣例。
（二）發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢，有利于提高社會保險(xiǎn)基金利用率
在我國，商業(yè)保險(xiǎn)公司在長期壽險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)展較早，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)該盡快將商業(yè)保險(xiǎn)公司具有的先進(jìn)理念、機(jī)制和技術(shù)引入到醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)中來。特別是商業(yè)保險(xiǎn)公司在籌資測算時(shí)對所在城市的疾病的發(fā)病率、人口老齡化、人口余命等情況都進(jìn)行過精確的計(jì)算和科學(xué)的預(yù)測。[3]與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，將有助于在測算醫(yī)?；鸬幕I資、待遇給付及基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力等方面增強(qiáng)科學(xué)性，有助于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的預(yù)算體系建設(shè)。
（三）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)，有利于節(jié)約管理成本
商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通和社會管理功能，既節(jié)約社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政資源，又降低經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)和人員編制負(fù)擔(dān)。特別是《社會保險(xiǎn)法》在政策層面對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出了“先行墊付、代位求償”的要求。但在具體操作過程中，對第三方責(zé)任的認(rèn)定主體由誰擔(dān)任、責(zé)任如何分擔(dān)、先行支付追償期限多久及醫(yī)?；鸬暮虽N程序等方面都沒做出明確規(guī)定?；诖耍P者認(rèn)為，可以在社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理中，引入商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營管理模式和監(jiān)管機(jī)制，由商業(yè)保險(xiǎn)公司代為解決意外傷害的賠付問題，以期提高醫(yī)療保障服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)資源配置最大化，最大程度增加公共服務(wù)的可及性。四、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的幾點(diǎn)思考新醫(yī)改的最終目標(biāo)是人人享有基本健康保障，現(xiàn)階段的目標(biāo)是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，著力緩解“看病難、看病貴”問題，使人民群眾“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力實(shí)現(xiàn)“少得病”。在科學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略下，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展目標(biāo)和我國新醫(yī)改的近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)是高度吻合的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制及其效率優(yōu)勢恰好有助于“新醫(yī)改”目標(biāo)的達(dá)成。抓住新醫(yī)改方案出臺契機(jī)，鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)公司與社會醫(yī)療保險(xiǎn)開展合作，在合作中要注意以下幾點(diǎn)：
第一，科學(xué)進(jìn)行角色定位，合理發(fā)揮政府與市場作用，不斷完善政府管理機(jī)制。醫(yī)療保障領(lǐng)域各主體地位的合理定位，對于減少風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療保障水平具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。《社會保險(xiǎn)法》已確立了社會醫(yī)療保險(xiǎn)的主體地位。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)定位為社會醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充、多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分。在公私合作過程中，要保證政府的主導(dǎo)地位不動搖。政府要制定相應(yīng)的醫(yī)療保障政策，合理確定籌資方式、籌資水平、支付方式、支付范圍；通過嚴(yán)格的資質(zhì)審核和管理效果評估，對商保經(jīng)辦過程加以有效規(guī)范與監(jiān)管，以保證基金安全、有效運(yùn)行。
第二，創(chuàng)新金融服務(wù)體制，優(yōu)化合作產(chǎn)業(yè)鏈，建立合理利益分配機(jī)制，實(shí)現(xiàn)共贏。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，合理界定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作領(lǐng)域。探索釋放個(gè)人賬戶結(jié)余方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦補(bǔ)充保險(xiǎn)，使社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)在覆蓋人群、目錄范圍、保障水平等方面緊密銜接。探索對社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策覆蓋人群的空白點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充；對封頂線之上的部分加以補(bǔ)充支付；對服務(wù)程度加以補(bǔ)充（例如，為已參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的社會成員患病時(shí)提供社會醫(yī)療保險(xiǎn)以外的額外保障，使其能享受高檔次的服務(wù)和治療）。制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的遴選標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先選擇有資質(zhì)、信用好、專業(yè)化的商業(yè)保險(xiǎn)公司合作。在工作流程上，按照新醫(yī)改意見，在服務(wù)等環(huán)節(jié)實(shí)行合理分工，按制度管理，細(xì)化支持專業(yè)健康保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)的實(shí)施細(xì)則和監(jiān)管措施，進(jìn)而有效整合社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，打破行業(yè)和部門間的利益，防止權(quán)力的滲透和腐敗等問題滋生，進(jìn)而建立起長效穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。[4]
第三，探索建立基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共享機(jī)制。整合相關(guān)行業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，建立我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫。在合作中，支持商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的制約機(jī)制，有效解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控難題。探索建立一套科學(xué)規(guī)范的商業(yè)健康保險(xiǎn)評價(jià)體系，對其經(jīng)營活動進(jìn)行有效監(jiān)督管理，對保險(xiǎn)賠付水平、保險(xiǎn)基金的使用效率等進(jìn)行深入研究和評價(jià)，從而使商業(yè)健康保險(xiǎn)走向良性循環(huán)軌道。
第四，要認(rèn)識到商業(yè)保險(xiǎn)公司具有盈利性，這一性質(zhì)決定了其開發(fā)的險(xiǎn)種是以利潤最大化為目標(biāo)的。短期內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司會以犧牲經(jīng)濟(jì)利益換取社會效益，但隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額水平的不斷提高，必將進(jìn)一步壓縮商業(yè)保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)合作的空間，最終商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性將有所下降，若長期無利可圖，商業(yè)保險(xiǎn)公司會考慮撤出。[5]為此，在公私合作中，要以制度有效實(shí)施、基金安全運(yùn)行、待遇合理保障為重點(diǎn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)制定、運(yùn)行監(jiān)督、績效評估等方面發(fā)揮政府的主導(dǎo)職能作用，切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益。商業(yè)保險(xiǎn)公司更應(yīng)該抓住新醫(yī)改方案落實(shí)的有利契機(jī)，加強(qiáng)與地方政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)的溝通與合作，不斷提高其險(xiǎn)種的覆蓋面和滲透力，進(jìn)而達(dá)到雙贏的目的。
補(bǔ)充醫(yī)療新辦法篇5
新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度是黨中央、國務(wù)院為解決農(nóng)村居民看病就醫(yī)問題而建立的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的重大舉措。在各級政府的領(lǐng)導(dǎo)下，各有關(guān)部門共同努力，廣大農(nóng)村居民積極參與，新農(nóng)合工作取得了顯著成效。農(nóng)村地區(qū)已全面建立起新農(nóng)合制度，制度框架和運(yùn)行機(jī)制基本建立，農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到減輕，衛(wèi)生服務(wù)利用率得到提高，因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。為貫徹《中共中央*國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》精神，落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，現(xiàn)就鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度提出如下意見。
一、明確目標(biāo)任務(wù)，穩(wěn)步發(fā)展新農(nóng)合制度
在已全面建立新農(nóng)合制度的基礎(chǔ)上，各地要以便民、利民、為民為出發(fā)點(diǎn)，大力加強(qiáng)制度建設(shè)，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新農(nóng)合制度，逐步縮小城鄉(xiāng)居民之間的基本醫(yī)療保障差距。逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，進(jìn)一步調(diào)整和完善統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，強(qiáng)化基金監(jiān)督管理，讓參合農(nóng)民得到更多實(shí)惠，增強(qiáng)新農(nóng)合的吸引力，繼續(xù)保持高水平的參合率。從今年下半年開始，新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線（最高支付限額）達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。有條件的地區(qū)，可開展地市級統(tǒng)籌試點(diǎn)，逐步提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次和管理層次，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
二、逐步提高籌資水平，完善籌資機(jī)制
要根據(jù)各級政府財(cái)力狀況和農(nóng)民收入增長情況及承受能力，逐步提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及農(nóng)民個(gè)人籌資水平，積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機(jī)制。
今年，全國新農(nóng)合籌資水平要達(dá)到每人每年100元，其中，中央財(cái)政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，對東部省份按照中西部地區(qū)的一定比例給予補(bǔ)助；地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要不低于40元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)增加到不低于20元。東部地區(qū)的人均籌資水平應(yīng)不低于中西部地區(qū)。
明年開始，全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，其中，中央財(cái)政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按60元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，對東部省份按照中西部地區(qū)一定比例給予補(bǔ)助；地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高到60元，確有困難的地區(qū)可分兩年到位。地方增加的資金，應(yīng)以省級財(cái)政承擔(dān)為主，盡量減少困難縣（市、區(qū)）的負(fù)擔(dān)。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由每人每年20元增加到30元，困難地區(qū)可以分兩年到位。
各地要繼續(xù)堅(jiān)持以家庭為單位自愿參加的原則，積極探索符合當(dāng)?shù)厍闆r，農(nóng)民群眾易于接受，簡便易行的新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)方式?？梢圆扇∞r(nóng)民定時(shí)定點(diǎn)交納、委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)稅所等機(jī)構(gòu)代收、經(jīng)村民代表大會同意由村民委員會代收或經(jīng)農(nóng)民同意后由金融機(jī)構(gòu)通過農(nóng)民的儲蓄或結(jié)算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導(dǎo)農(nóng)民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。
三、調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案，使農(nóng)民群眾更多受益
各?。▍^(qū)、市）要加強(qiáng)對縣（市、區(qū)）的指導(dǎo)，進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一全?。▍^(qū)、市）的新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，在綜合分析歷年補(bǔ)償方案運(yùn)行和基金使用等情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，適當(dāng)擴(kuò)大受益面和提高保障水平。
開展住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診補(bǔ)償比例，門診補(bǔ)償比例和封頂線要與住院補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償比例有效銜接。開展大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，要提高家庭賬戶基金的使用率，有條件的地區(qū)要逐步轉(zhuǎn)為住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。要擴(kuò)大對慢性病等特殊病種大額門診醫(yī)藥費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金進(jìn)行補(bǔ)償?shù)牟》N范圍。要結(jié)合門診補(bǔ)償政策，合理調(diào)整住院補(bǔ)償起付線，適當(dāng)提高補(bǔ)償比例和封頂線，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍。統(tǒng)籌補(bǔ)償方案要重點(diǎn)提高在縣、鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用和使用中醫(yī)藥有關(guān)費(fèi)用的補(bǔ)償比例，引導(dǎo)農(nóng)民在基層就醫(yī)和應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)?？h內(nèi)難以醫(yī)治的疑難雜癥按規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，可適當(dāng)提高補(bǔ)償比例，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，進(jìn)一步緩解農(nóng)民患大病的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)基金結(jié)余的規(guī)定。年底基金結(jié)余較多的地區(qū)，可以按照《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償?shù)闹笇?dǎo)意見》和《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢工作的意見》要求，開展二次補(bǔ)償或健康體檢工作，使農(nóng)民充分受益。同時(shí)，結(jié)合實(shí)際適當(dāng)調(diào)整下年度統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，但不應(yīng)將二次補(bǔ)償作為常規(guī)性補(bǔ)償模式。
此外，要做好新農(nóng)合基金補(bǔ)償與公共衛(wèi)生專項(xiàng)補(bǔ)助的銜接，新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不應(yīng)納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（如農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩）應(yīng)先執(zhí)行國家專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分中的醫(yī)藥費(fèi)用再按新農(nóng)合規(guī)定給予補(bǔ)償。有條件的地區(qū)可探索公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和新農(nóng)合基金的總額預(yù)付等多種支付管理辦法。*
四、加大基金監(jiān)管力度，確?；鸢踩\(yùn)行
要認(rèn)真執(zhí)行財(cái)政部、衛(wèi)生部下發(fā)的新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會計(jì)制度。從基金的籌集、撥付、存儲、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)著手，規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對基金運(yùn)行情況的分析和監(jiān)控，保障基金安全運(yùn)行，確保及時(shí)支付農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償款。新農(nóng)合基金要全部納入財(cái)政專戶管理和核算，并實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ谩＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配備取得會計(jì)從業(yè)資格證書的專職財(cái)會人員，建立內(nèi)部稽核制度，合理設(shè)置財(cái)務(wù)會計(jì)崗位，會計(jì)和出納不得由一人兼任?；鸬氖褂煤唾M(fèi)用的補(bǔ)償，要堅(jiān)持縣、鄉(xiāng)、村三級定期公示制度，完善群眾舉報(bào)、投訴、咨詢等農(nóng)民參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問題。
為了保證各級新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位，進(jìn)一步簡化補(bǔ)助撥付方式，從今年起調(diào)整中央財(cái)政補(bǔ)助資金撥付辦法，采取年初預(yù)撥、年底結(jié)算的方式，加快審核下達(dá)中央財(cái)政補(bǔ)助資金，同時(shí)地方財(cái)政補(bǔ)助資金也要及時(shí)足額到位。各地要嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政部的新農(nóng)合補(bǔ)助資金國庫集中支付管理暫行辦法，保證各級財(cái)政補(bǔ)助資金直接撥付到縣級新農(nóng)合基金專戶，杜絕新農(nóng)合基金截留、滯留的現(xiàn)象。
五、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長
要采取多種綜合措施規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。各級衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的行政監(jiān)管，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入日常工作考核指標(biāo)體系，對出現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為要按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。要注重發(fā)揮協(xié)議管理在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的作用，建立健全新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，通過協(xié)議實(shí)行動態(tài)管理。探索建立本縣（市、區(qū)）以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息溝通和監(jiān)管制度，由省、市（地）級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)確定同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并實(shí)施監(jiān)管。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、用藥等行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，合理控制藥品費(fèi)用和大型設(shè)備檢查。
積極開展支付方式改革，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理支出，可推廣單病種定額付費(fèi)和限額付費(fèi)制度，合理確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步擴(kuò)大病種范圍，嚴(yán)格掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)；開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要積極探索門診費(fèi)用總額預(yù)付或總額核算的支付方式。
發(fā)揮社會和輿論監(jiān)督對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的約束作用，推行醫(yī)藥費(fèi)用查詢制、平均住院費(fèi)用公示及警示制度，完善補(bǔ)償公示等多項(xiàng)措施，建立醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測和信息制度。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥、收費(fèi)等方面的規(guī)范、制度和自律機(jī)制，加強(qiáng)績效考核。
六、堅(jiān)持便民的就醫(yī)和結(jié)報(bào)方式，做好流動人口參加新農(nóng)合的有關(guān)工作
全面實(shí)行參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇就醫(yī)，出院即時(shí)獲得補(bǔ)償?shù)霓k法。簡化農(nóng)民到縣外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，探索推行參合農(nóng)民在省市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)的辦法，方便參合農(nóng)民在全省范圍內(nèi)就醫(yī)補(bǔ)償。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照新農(nóng)合的規(guī)定認(rèn)真初審并墊付補(bǔ)償資金。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化資料審核，并采取現(xiàn)場抽查、事后回訪、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管等多種行之有效的方式，對醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生的真實(shí)性、合理性進(jìn)行認(rèn)真復(fù)審。對于不符合新農(nóng)合補(bǔ)償規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。
積極引導(dǎo)外出務(wù)工農(nóng)民參加新農(nóng)合制度。外出務(wù)工農(nóng)民的個(gè)人參合費(fèi)用收繳時(shí)間可根據(jù)實(shí)際情況延長至春節(jié)前后。要做好外出務(wù)工參合農(nóng)民的就醫(yī)補(bǔ)償工作，探索方便外出務(wù)工農(nóng)民就醫(yī)，簡化審核報(bào)銷程序的有效方式，探索在農(nóng)民工務(wù)工城市確定新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在制訂和調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案時(shí)，要認(rèn)真分析外出務(wù)工農(nóng)民返鄉(xiāng)就醫(yī)對新農(nóng)合運(yùn)行的影響，并提出相應(yīng)對策。要充分考慮流動人口的實(shí)際情況，做好新農(nóng)合與相關(guān)制度的銜接。
七、健全管理經(jīng)辦體系，提高經(jīng)辦服務(wù)能力
隨著門診統(tǒng)籌的推進(jìn)，新農(nóng)合的監(jiān)管難度加大。各縣（市、區(qū)）要根據(jù)要求落實(shí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制，保證必要的工作經(jīng)費(fèi)。有條件的地方可進(jìn)一步充實(shí)人員力量，實(shí)行縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核人員的做法，嚴(yán)格新農(nóng)合基金監(jiān)管。建立健全各項(xiàng)內(nèi)部管理、考核制度，繼續(xù)加強(qiáng)管理經(jīng)辦人員培訓(xùn)，提高管理經(jīng)辦服務(wù)水平。要按照全國的統(tǒng)一要求和規(guī)定，制定全省的新農(nóng)合信息化建設(shè)方案，加快推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)行縣級網(wǎng)上審核，省級網(wǎng)上監(jiān)測運(yùn)行，全國網(wǎng)上信息匯總分析。在全國逐步建立新農(nóng)合監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，開展新農(nóng)合運(yùn)行的監(jiān)測評估工作，改進(jìn)監(jiān)管手段，創(chuàng)新監(jiān)管方法，降低管理成本，建立監(jiān)管的長效機(jī)制，提高監(jiān)管的水平和效率。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)。
八、加強(qiáng)新農(nóng)合與相關(guān)制度的銜接
要加強(qiáng)部門配合，做好新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算方面的有效銜接。在縣級探索建立新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的統(tǒng)一服務(wù)平臺，使貧困參合農(nóng)民能夠方便、快捷地獲得新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。有條件的地區(qū)，要實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度的信息共享，積極推行貧困農(nóng)民就醫(yī)后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場結(jié)算新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的一站式服務(wù)，簡化手續(xù)，方便貧困農(nóng)民。
要做好新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在相關(guān)政策及經(jīng)辦服務(wù)等方面的銜接，既要保證人人能夠享受基本醫(yī)療保障，又要避免重復(fù)參合（保），重復(fù)享受待遇，推動三項(xiàng)制度平穩(wěn)、協(xié)調(diào)發(fā)展。
補(bǔ)充醫(yī)療新辦法篇6
【關(guān)鍵詞】常州市；城鄉(xiāng)居民；大病保險(xiǎn)；路徑
常州市城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保和農(nóng)村農(nóng)民的新農(nóng)合保險(xiǎn)的賠償比例和限額對于大病治療來說嚴(yán)重不足，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民因病致貧和因病返貧的矛盾十分突出，急需開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)，為常州市城鄉(xiāng)居民治療疾病和家庭生活的和諧起到保障作用。
一、常州市城鄉(xiāng)居民目前醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況
近年來隨著常州市城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保和農(nóng)村農(nóng)民的新農(nóng)合保險(xiǎn)體系的逐步完善，醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品目錄和診療服務(wù)項(xiàng)目逐年擴(kuò)大，醫(yī)保和新農(nóng)合保險(xiǎn)的賠償比例和賠償限額逐年提高，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用報(bào)銷有了基本保障。同時(shí)針對職工和困難群眾又實(shí)施了大病救助辦法。但對于城鄉(xiāng)所有居民仍然有以下四個(gè)方面的費(fèi)用需要大病病人自付：一是大病治療過程中醫(yī)保支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用；二是醫(yī)保支付部分比例的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用后由病人自付的費(fèi)用；三是轉(zhuǎn)到外地醫(yī)院治療費(fèi)用報(bào)銷的比例較低形成的差額費(fèi)用；四是超過最高支付限額以上的費(fèi)用，2012年常州市城市居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為20萬元，新農(nóng)合人員限額標(biāo)準(zhǔn)就更低。雖然常州市對職工和城鎮(zhèn)居民一個(gè)年度內(nèi)大病自付費(fèi)用超過2萬元以上部分實(shí)施二次補(bǔ)助，比例為50%，最高限額為1.5萬元，這僅僅是大病保險(xiǎn)二次補(bǔ)助的一個(gè)較低保障水平的開端?？v觀以上四個(gè)方面需要大病病人自付費(fèi)用的金額仍然很高，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)目前大病病人需要自付的費(fèi)用（主要是醫(yī)保支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目）占到整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的40%左右，導(dǎo)致個(gè)別大病病人由于支付不起高額的自付醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療，甚至有極個(gè)別的大病病人擔(dān)心巨額的醫(yī)療費(fèi)用拖累家庭而尋短見。
當(dāng)前大病病人特別是農(nóng)村大病病人因病致貧和因病返貧的問題比較突出，僅僅靠大病救助和群眾捐款解決不了根本性的問題，為此筆者建議常州市政府盡快制定和實(shí)施《常州市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》，通過商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的辦法對常州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用在社保和新農(nóng)合支付和報(bào)銷以外的自付費(fèi)用部分實(shí)施二次補(bǔ)助制度。
二、貫徹落實(shí)國家六部委《意見》的舉措
《意見》指出政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。同時(shí)，強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。
《意見》指出大病保險(xiǎn)保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。筆者建議實(shí)行常州市城鄉(xiāng)職工和居民大病保險(xiǎn)一體化的原則，享受同等的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)貼范圍。此外，大病保險(xiǎn)保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)谋壤傮w上不低于城鄉(xiāng)居民實(shí)際個(gè)人支付的60%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，筆者建議實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付金額越高，大病補(bǔ)償?shù)闹Ц侗壤仍礁叩脑瓌t。
大病保險(xiǎn)涉及常州市的千家萬戶，是地方政府領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心的一項(xiàng)重大民生工程和民心工程，在常的保險(xiǎn)公司特別是承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司要站在“講政治、顧大局、負(fù)責(zé)任”的高度，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，正確處理政策要求與市場運(yùn)作的關(guān)系、社會效益與經(jīng)濟(jì)利益的關(guān)系，切實(shí)做好大病保險(xiǎn)。要加大產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新力度，協(xié)助政府?dāng)M定科學(xué)合理的大病保障方案；要改進(jìn)和完善服務(wù)流程，簡化報(bào)銷手續(xù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保群眾提供異地結(jié)算服務(wù)；要建設(shè)一支具有保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)復(fù)合背景的高素質(zhì)專業(yè)隊(duì)伍，為開展大病保險(xiǎn)提供人才支持和智力保證；要在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，積極開發(fā)多樣化保險(xiǎn)產(chǎn)品，進(jìn)一步擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的領(lǐng)域和范圍。
三、實(shí)施常州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的途徑
一是建立由常州市政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，市發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生局、財(cái)政局、人力資源和社會保障局、民政局等部門領(lǐng)導(dǎo)組成的常州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，辦公室設(shè)在人力資源和社會保障局，負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)的政府推動和指導(dǎo)監(jiān)督工作。
二是《意見》明確要求大病保險(xiǎn)采用商業(yè)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行。首先建議常州市政府和職能部門盡快通過公開招標(biāo)的方式確定承辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，讓常州城鄉(xiāng)居民盡早享受到保障充分的醫(yī)療保險(xiǎn)。其次還要將地方政府與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)協(xié)議，籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助比例、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。再次承辦的保險(xiǎn)公司要堅(jiān)持保本微利和服務(wù)民生的原則，要提升服務(wù)效能，盡快讓居民拿到二次補(bǔ)助的資金，努力做到讓政府放心，讓百姓滿意。
三是由常州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組制定《常州市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》，建議參照國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)肯定的、同時(shí)也是《意見》出臺的藍(lán)本———江蘇太倉大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)模式進(jìn)行。首先從常州市醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金的結(jié)余中按照城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金，如果經(jīng)過測算資金不夠的話，可以從結(jié)余的醫(yī)保基金中適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)或由地方政府財(cái)政補(bǔ)貼，總之不能以大病保險(xiǎn)二次補(bǔ)助的名目向城鄉(xiāng)居民籌集資金。其次明確對于常州市城鄉(xiāng)居民按照統(tǒng)一的大病醫(yī)療自付費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次補(bǔ)助，只要大病患者一年內(nèi)單次或累計(jì)超過1萬元的個(gè)人自付費(fèi)用以上部分，就可以獲得補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的二次補(bǔ)助，補(bǔ)助實(shí)行分段累計(jì)計(jì)算和上不封頂。建議二次補(bǔ)助的分段比例為：1-5萬元補(bǔ)助50%，5-10萬元補(bǔ)助65%，10-15萬元補(bǔ)助70%，15-20萬元補(bǔ)助75%，20-30萬元補(bǔ)助80%，30-50萬元補(bǔ)助82%，50萬元以上補(bǔ)助85%。同時(shí)由地方政府出面協(xié)調(diào)，確保保險(xiǎn)公司辦理二次補(bǔ)助的辦公地點(diǎn)和服務(wù)窗口設(shè)在當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險(xiǎn)的同一地點(diǎn)，以方便病人報(bào)銷。再次在辦法中要明確不是所有的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用都要賠償，病人主動要求的高消費(fèi)、較奢侈、非必要的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用要在全部剔除后再計(jì)算自付費(fèi)用的金額并實(shí)施二次補(bǔ)助，防止個(gè)別人鉆政策的空子。
醫(yī)療、養(yǎng)老和住房等民生問題是城鄉(xiāng)居民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題，也是地方政府應(yīng)該花大力氣解決的現(xiàn)實(shí)問題。目前我們常州居民特別是中低收入居民的住房問題解決得較好，多次得到國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的肯定和老百姓高度認(rèn)可。建議常州市政府迅速貫徹落實(shí)《意見》，盡快制定和實(shí)施《常州市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》，確保常州城鄉(xiāng)居民商業(yè)性的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的實(shí)施時(shí)間和保障程度處于全國的前列，把大病補(bǔ)充保險(xiǎn)這件惠及常州城鄉(xiāng)居民的實(shí)事辦早辦實(shí)辦好。
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補(bǔ)充醫(yī)療新辦法篇7
一、新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本開展情況
(一)農(nóng)牧民參合和資金籌集穩(wěn)步上升。我縣2005年被定為自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療試點(diǎn)縣以來，先后五次調(diào)整合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償方案，截止目前，參合率達(dá)到100%。自去年在全疆率先實(shí)施“新農(nóng)合+商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)”模式以來，農(nóng)牧民參保積極性明顯增加，補(bǔ)償率由34%提高到51%。2008年，參合農(nóng)牧民住院次均補(bǔ)償913.38
元、占次均住院總費(fèi)用的36
%，較往年同比分別增長2個(gè)百分點(diǎn)，參合農(nóng)牧民就診率和住院率均高于往年，農(nóng)牧民對新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的平均滿意率達(dá)95%以上。
(二)補(bǔ)償政策逐步完善。一是在各級財(cái)政逐年增大補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，人均參合資金總量增大的前提下，通過確定新型農(nóng)村合作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理確定各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用的分級補(bǔ)償比例、起付線、封頂線等，防止基金過多沉淀，引導(dǎo)病人合理分流，使農(nóng)牧民受益最大化。2005年鄉(xiāng)、縣、縣以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)起付線分別為100元、400元、
和800元，超出起伏線分別按50％、40％、和30％報(bào)銷。最高補(bǔ)償限額年度累計(jì)為8000元。為盡可能的讓參合農(nóng)牧民享受更多、更高的補(bǔ)償，2007年，先后對新農(nóng)合實(shí)施方案進(jìn)行了兩次調(diào)整，目前鄉(xiāng)、縣、縣以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)起付線分別為80元、200元、500元，超出起伏線分別按70％、55％、40％報(bào)銷，最高補(bǔ)償限額年度累計(jì)為12000元。同時(shí)，對參加合作醫(yī)療65歲及以上老年人和領(lǐng)取計(jì)劃生育“兩證”的家庭成員的補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行30元的保底補(bǔ)償。二是積極探索新的補(bǔ)償方法，讓農(nóng)牧民享受更多的農(nóng)合補(bǔ)助。2006年年底，我縣在嚴(yán)格管理基金的同時(shí)，積極探索新的補(bǔ)償方案，在××率先推行合作醫(yī)療二次補(bǔ)償，共補(bǔ)償
680人次，金額達(dá)26.19萬元。2008年，××縣嘗試建立多層次的醫(yī)療保障體系，引入商業(yè)保險(xiǎn)作為新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充險(xiǎn)的實(shí)施，極大推動了合作醫(yī)療的發(fā)展：一是新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療覆蓋率明顯提高。商業(yè)補(bǔ)充保障制度積極穩(wěn)妥的落實(shí)，讓農(nóng)牧民切身感受到了合作醫(yī)療帶來的種種好處，農(nóng)牧民參合的積極性明顯增強(qiáng)，為新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2009年，我縣參合率達(dá)到100%。二是農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平得到顯著提高。2008年，合作醫(yī)療共支出225.54萬元，補(bǔ)償金額85.1萬。合作醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)的實(shí)施，使農(nóng)牧民的受益率顯著提高，補(bǔ)償比例由實(shí)施前的34%增至51%。三是很大程度上緩解了農(nóng)牧民看不起病的問題。新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療與商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)的聯(lián)合實(shí)行，在一定程度上解決了困難農(nóng)牧民無力參合和無力支付大額醫(yī)療費(fèi)用的問題，切實(shí)提高了縣農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力和農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平。新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來，全縣1713名農(nóng)牧民從中受益，其中35人享受了大病補(bǔ)償，補(bǔ)償金額高達(dá)21.5萬元
（三）取得明顯效果。經(jīng)幾年的探索努力，至2009年來，全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作已基本形成政府引導(dǎo)、部門配合、群眾自愿參與的工作格局，初步建立和規(guī)范了組織領(lǐng)導(dǎo)體系，政策框架體系，探索出新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作在組織管理、籌資機(jī)制、基金管理與使用、醫(yī)療救助、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督等方面行之有效的做法，并逐步規(guī)范、健全和完善。新農(nóng)合制度的實(shí)施有效地緩解了病人家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，在一定程度上遏制了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，提升了黨和政府為民辦事的形象。新農(nóng)合作為一項(xiàng)為民辦實(shí)事的好政策，已初步得到了廣大農(nóng)牧民群眾的普遍認(rèn)可，農(nóng)牧民的參合積極性正在逐步提高。鄉(xiāng)衛(wèi)生院已成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要載體，資金總量迅速上升，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推動下，鄉(xiāng)衛(wèi)生院的資源得到有效利用，醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)，醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境大為改觀，硬件設(shè)備也在一定程度上得到更新和完善，這些都為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展注入了新的活力。
二、面臨的困難和存在的問題
新農(nóng)合是一件惠民的系統(tǒng)復(fù)雜的社會工程，經(jīng)過幾年的艱辛努力，取得不小的成績，積累了許多經(jīng)驗(yàn)，但由于諸多因素的錯綜復(fù)雜和一些不可預(yù)見性，還存在一些困難和問題需冷靜對待。
1、宣傳引導(dǎo)工作不夠深入，農(nóng)牧民參合率高，而參與程度不高。主要表現(xiàn)在部分村組干部沒有經(jīng)過專門的系統(tǒng)化培訓(xùn)，對新農(nóng)合政策了解不夠，對農(nóng)民提出的相關(guān)問題不能很好解答，鄉(xiāng)干部又精力有限，不能面面俱到，使農(nóng)牧民對新農(nóng)合的相關(guān)政策不夠了解，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)牧民在定點(diǎn)醫(yī)院看病不知道如何報(bào)銷，甚至有的參加了新農(nóng)合也不知道怎么享受這一政策。
2、農(nóng)牧民對目前的報(bào)銷比例不滿意，門診家庭賬戶上的錢不夠用。我縣人口少，經(jīng)濟(jì)落后，我們的籌資屬于低水平廣覆蓋的局面，住院病人呈逐年上升趨勢。農(nóng)牧民醫(yī)療保障需求逐步提高，新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)正在日漸加大
3、農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求增長，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重控編，二是設(shè)備仍不能滿足臨床需要，三是村衛(wèi)生室不能發(fā)揮基本功能。影響了小病普惠政策的落實(shí)，反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室的醫(yī)療條件有待改善，鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員有待充實(shí)，村衛(wèi)生員的待遇有待提高。
4、真正的窮人還存在看不起病。對于那些尚處于溫飽邊緣徘徊的農(nóng)民，不僅無錢參加合作醫(yī)療，即使已經(jīng)參合，但具體看病時(shí)還得先自己墊付，過后按比例報(bào)銷，農(nóng)民自己需要承擔(dān)的數(shù)額仍然不少，真正的窮人依然看不起病。
5、日常工作量大，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理工作薄弱。合管中心經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。合作醫(yī)療的管理和辦公經(jīng)費(fèi)緊張。目前，縣財(cái)政為合作醫(yī)療預(yù)算經(jīng)費(fèi)為1萬元/年，而合管中心每年用于培訓(xùn)、督導(dǎo)、審核、宣傳發(fā)動、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行等費(fèi)用至少在4萬元以上。
三、對策與建議
1、強(qiáng)化宣傳，優(yōu)化服務(wù)。一是對村組干部進(jìn)行專業(yè)的系統(tǒng)化培訓(xùn)，使其廣泛、深入地開展政策制度宣傳，把參合辦法、權(quán)利、義務(wù)以及審核結(jié)算流程等宣傳到千家萬戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度。二是針對性地開展具體、形象、生動的典型事例宣傳，現(xiàn)身說法，增強(qiáng)制度的吸引力。三是按期公布住院補(bǔ)償報(bào)帳費(fèi)用，增加透明度，提高了農(nóng)民對新農(nóng)合的信任度。四是加強(qiáng)對管理人員和醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和工作效率，改變服務(wù)態(tài)度，向參加新農(nóng)合的農(nóng)民提供便利、快捷、周到的服務(wù)。
2、加快建立起適合我縣縣情的籌資增長機(jī)制，提高基金運(yùn)行總量，從而不斷提高農(nóng)牧民的基本醫(yī)療保障水平。目前，合作醫(yī)療基金酬資水平低與廣大農(nóng)牧民醫(yī)療保障需求增加之間的矛盾是新型合作醫(yī)療運(yùn)行中的主要矛盾。解決這個(gè)矛盾的基本方法是建立積極穩(wěn)妥的籌資增長機(jī)制，提高籌資金額，增加籌資渠道和來源，擴(kuò)大基金總量。在中央、自治區(qū)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，我縣財(cái)政又極為困難，在不增加縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下，可以借助社會資助資金，如在每年各類捐款中留出一定資金，存入專門帳戶，并每年定期劃撥到合作醫(yī)療基金專戶，使基金透支的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。積極穩(wěn)定的籌資政策是提高農(nóng)牧民基本醫(yī)療保障的關(guān)鍵。2010年在全縣推行門診統(tǒng)籌。
3、給鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造生存發(fā)展空間。切實(shí)加大對農(nóng)牧區(qū)鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，一是增大對鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的修建力度，為其添置更新醫(yī)療設(shè)備，穩(wěn)定衛(wèi)生隊(duì)伍，同時(shí)加強(qiáng)其素質(zhì)建設(shè)，不斷提高鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生診療水平，給鄉(xiāng)村衛(wèi)生室創(chuàng)造生存發(fā)展的空間，真正實(shí)現(xiàn)農(nóng)民“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)”，為農(nóng)民提高方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
4、規(guī)范醫(yī)療行為，控制目錄外用藥。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，堅(jiān)持定期考核和動態(tài)管理制度，嚴(yán)格規(guī)范診療程序和用藥行為，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行全自治區(qū)統(tǒng)一制定的合作醫(yī)療基本用藥目錄，對于同一管理、藥效相同或相近而不同藥名的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用目錄內(nèi)用藥，有效控制農(nóng)牧民醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，減輕農(nóng)牧民不合理負(fù)擔(dān)。
補(bǔ)充醫(yī)療新辦法篇8
第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金除省、市財(cái)政補(bǔ)助基金外，自20*年起，縣財(cái)政按參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)給予每人每年度6元補(bǔ)助，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政不少于1元補(bǔ)助。
第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行縣統(tǒng)籌賬戶與家庭賬戶相結(jié)合制度。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者個(gè)人繳納的資金提取60%作為家庭賬戶資金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，年度報(bào)銷總額以家庭賬戶資金為限。家庭賬戶資金本年度有余額的，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，下年度不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，轉(zhuǎn)為縣統(tǒng)籌賬戶基金。
第四條經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療專家委員會鑒定的慢性病患者，在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌賬戶基金按門診報(bào)銷比例給予報(bào)銷，其中各種惡性腫瘤的放、化療，慢性腎功能衰竭血透析治療的門診費(fèi)用按住院比例報(bào)銷。
慢性病患者門診醫(yī)療費(fèi)用年報(bào)銷最高限額為1000元，住院費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)年報(bào)銷最高限額為1萬元。
本規(guī)定所稱慢性病包括：各種惡性腫瘤、心臟病并發(fā)心功能不全、糖尿病、肺結(jié)核、腦出血和腦梗塞恢復(fù)期、
慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、失代償期肝硬化、高血壓Ⅱ期。
第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者患慢性疾病，須持《慢性疾病就診證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。申請辦理《慢性疾病就診證》，應(yīng)先由戶口所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織會診，出具診斷證明書，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審合格后，填寫《慢性疾病門診醫(yī)療補(bǔ)償申請表》，上報(bào)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療專家委員會鑒定后，由縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給《慢性疾病就診證》?！堵约膊【驮\證》每年換發(fā)一次。慢性疾病患者用藥，執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》和與該病種相對應(yīng)的用藥范圍。
第六條肺結(jié)核病治療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，凡確診為肺結(jié)核病的患者，應(yīng)到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范性治療，不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診，擅自到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。
第七條中醫(yī)藥驗(yàn)方和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》中的中藥飲片提高10%的報(bào)銷比例，針灸、推拿、拔罐等非藥物療法提高20%的報(bào)銷比例。
第八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者住院實(shí)行在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主擇院，自主擇醫(yī)，住院后五日內(nèi)應(yīng)當(dāng)持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》到其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記。
第九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療費(fèi)用在3000元以下的，出院之日由所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例給予報(bào)銷；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)報(bào)銷情況。
第十條縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者的醫(yī)療資料一個(gè)月內(nèi)支付報(bào)銷的費(fèi)用，特殊情況不得超過三個(gè)月。
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